張家港正能機械科技有限公司“3·8”起重傷害事故調查報告

發布時間：2019-08-26 16:54       來源：張家港市

　　2019年3月8日13時26分左右，張家港正能機械科技有限公司裝配車間發生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

　　根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會等部門立即組成正能機械“3·8”起重傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），并按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。2019年3月13日，蘇州市安委會辦公室對該事故進行了掛牌督辦，2019年8月8日，蘇州市安委會辦公室對該事故調查報告審核后復函。現將有關情況報告如下：

　　一、事故相關情況

　　1.張家港正能機械科技有限公司（以下簡稱“正能機械公司”），成立于2018年3月28日，位于塘橋鎮鎮鹿苑巨橋開發園區，法定代表人：董捷，企業類型為有限責任公司，注冊資本100萬元整，統一社會信用代碼：91320582MA1W9TPEXG，經營范圍：機械科技領域內的技術研發、技術轉讓、技術咨詢；機械設備、五金配件制造、銷售；機械設備及零部件、金屬材料、五金交電、五金制品、通訊器材、辦公用品、電子產品及配件購銷；機械設備維修及相關技術服務；自營和代理各類商品及技術的進出口業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　2.張家港市樂余悅興五金加工廠（以下簡稱“悅興五金”），成立于2015年4月9日，經營場所為樂余鎮兆豐東環路18號，經營者：王亮，類型為個體工商戶，經營范圍：五金加工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　3.悅興五金為正能機械公司彎管機箱體外協加工單位，正能機械公司將彎管機箱體加工發包給悅興五金，但雙方未簽訂書面外協加工合同。

　　4.事故地點：正能機械公司裝配車間。

　　5.現場勘驗情況：事故現場位于正能機械公司裝配車間西側，車間東西走向，車間地坪有被撞痕跡。內有兩臺單梁起重機。

　　涉事起重機位于車間西側。該起重機生產廠家為張家港市新興機械制造有限公司，額定起重量5噸，類別為橋式起重機，型號規格：LDA5-10.5A3，并于2018年2月7日經江蘇省特種設備安全監督檢驗研究院檢驗合格，取得特種設備使用標志，有效期到2020年2月。

　　致害物為彎管機箱體，材質為鍍鋅鐵，鐵箱體為長方體，尺寸為2.9×0.5×0.85（單位：米），箱體重924千克。箱體距車間西門10.5米靠車間南墻放置。車間地面涂綠色油漆，吊運彎管機箱體的吊帶已斷裂。

　　涉事吊帶由王亮提供，于2018年7月9日網上購買，吊帶規格為2噸4米，寬度5厘米，厚度0.6厘米，層數為2層的綠色吊帶。吊帶斷為兩截，分別長為1.7米和2.22米。2.22米斷帶上有兩處破損，破損間距0.5米，破損距斷點0.5米。

　　6.司法鑒定情況：2019年3月12日，市應急管理局委托蘇州市華碧微科檢測技術有限公司（以下簡稱“華碧檢測”）對吊帶的斷裂情況進行司法鑒定。鑒定意見為：涉案吊裝長方體鋼制品過程中，長方體鋼制品失衡，引起長方體鋼制品在吊帶上滑動，從而吊帶表面形成切割損傷，導致吊帶斷裂。

　　二、事故經過及救援情況

　　2019年3月4日，正能機械公司外協董學軍聯系王亮加工彎管機箱體。

　　3月8日13時20分，王亮駕駛車牌號蘇E773YP卡車將加工完畢的送彎管機箱體送到正能機械公司裝配車間門口，并通知董學軍開車間西門卸箱體。

　　13時21分，董學軍通知裝配車間裝配工劉某去開裝配車間門。

　　13時24分，劉某隨王亮上蘇E773YP卡車車廂檢查機身加工情況后，下車取行車遙控器并操作行車行至卡車上方。王亮拿起吊帶環扣，將環扣掛到行車吊鉤上。

　　13時26分，劉某在地面操作行車起吊彎管機箱體，王亮在車廂上扶著彎管機箱體西側，箱體在王亮手扶下平穩吊起并離開卡車車廂，王亮松手后，箱體西側一端下沉，東側一端上翹，為保持箱體平衡，劉某左手拉住箱體上升一端，右手操作遙控器，雙腳離地后，突然吊帶斷裂，箱體掉落砸到劉某胯部。

　　事故發生后，王亮和現場人員一起將劉某救出，并由120送到張家港市第一人民醫院進行搶救，后劉某于3月9日經搶救無效死亡。（裝配車間視頻監控拍攝到整個事故經過）

　　三、當地監管部門履職情況

　　塘橋鎮安委會在2月13日向各村下發了《做好節后企業開復工安全生產工作的通知》，要求各村向企業傳達，督促企業做好節后開復工安全生產相關工作和安全生產目標責任書簽訂、安全生產告知承諾工作。

　　2月18日，鎮長召開掛牌隱患整治推進會，督促相關責任單位加快對2處蘇州市級掛牌隱患、2處張家港市級掛牌隱患和1處鎮級掛牌隱患的整改，要求掛牌隱患在10月前整改完成。2月28日鎮安委會發文《關于開展安全生產“驚蟄行動”的通知》（塘安〔2019〕3號），行動中該鎮抽查了32家重點企業；開展了全鎮紡織企業專項治理；聘請專家對存在有限空間作業企業和木制品加工企業進行了檢查，對檢查中發現的問題隱患安監辦均開具了整改意見書，4月初，安監中隊對這些企業進行了復查，對檢查中發現的問題隱患已按要求完成整改，實行了閉環管理。

　　事故發生當天鎮政府召開了警示教育會，巨橋村在警示教育會上對事故進行了深刻反思，聘請了安全專家全面剖析事故發生的原因，并舉一反三，提醒其他企業組織開展好安全生產各項工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故造成一人死亡。死者劉某，男，1989年6月出生，湖北竹溪縣人。事故直接經濟損失111萬元。

　　五、事故原因分析及事故性質

　　直接原因：裝配工劉某在操作起重機械吊裝彎管機箱體時，索具吊帶被箱體鋒利邊口切斷，吊物摔落砸到劉某直接導致事故發生。

　　間接原因：（1）裝配工違反起重機械安全規程；（2）正能機械公司未建立安全生產責任制；（3）對從業人員安全生產教育和培訓不到位；（4）現場管理不到位，未及時發現并消除起重作業過程中存在的事故隱患。

　　事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

　　六、事故責任分析及處理意見

　　1.正能機械公司裝配工劉某，違反起重機械安全操作規程，在起重作業過程中彎管機箱體失穩滑落時，吊帶被切割斷裂直接導致事故發生。劉某對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

　　2.正能機械公司執行安全生產法律法規不到位，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，現場管理不到位，未及時發現并消除事故隱患。建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對正能機械公司實施行政處罰。

　　3.正能機械公司法定代表人董捷，未切實履行單位主要負責人安全職責，未建立健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規章制度，督促檢查本單位安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。董捷對該事故的發生負有管理責任，建議張家港市應急管理局對其依法實施行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　　1.正能機械公司必須深刻吸取此次事故教訓，嚴格執行國家安全生產法律法規，落實各級安全生產責任，建立健全本單位的安全生產規章制度。

　　2.要切實加強職工安全教育培訓工作，尤其是對起重作業的人員要開展有針對性的安全教育培訓，防止操作人員違章作業，不斷提高從業人員的安全意識和自我防范意識。

　　3.要加強生產作業現場的安全管理，大力開展隱患排查治理工作。對發現的事故隱患要落實整改措施，危險作業落實可靠的安全防護措施，防止類似事故的發生。

“3·8”事故調查組

2019年8月13日