厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故調(diào)查報告

?2019年2月15日下午4點40分左右，在厚街鎮(zhèn)白濠社區(qū)的廣東華勝家具集團有限公司發(fā)生一宗高處墜落事故，事故造成東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司員工羅方順1人死亡。

?為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2月18日，由東莞市人民政府成立厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請厚街鎮(zhèn)監(jiān)察室派員參加，組織厚街應(yīng)急管理分局、厚街住房規(guī)劃建設(shè)局、厚街鎮(zhèn)公安分局沙溪派出所、厚街鎮(zhèn)總工會、厚街鎮(zhèn)白濠社區(qū)等部門單位對事故進行調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和科學(xué)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故現(xiàn)場位于廣東華勝家具集團有限公司二樓線上水簾柜及臺車線改造工程施工現(xiàn)場，該改造項目由東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司承包，總造價58,000.00元（大寫：伍萬捌仟元整），雙方簽訂了《合同書》（合同編號：SYHB-DG-190216）。《合同書》中載明“按國家有關(guān)規(guī)定施工，保證施工安全，在施工過程中所造成的安全事故由乙方（東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司）自行負(fù)責(zé)”。 事故發(fā)生時，廣東華勝家具集團有限公司因春節(jié)放假員工未返，公司還未開工生產(chǎn)，該公司安排了公司廠長盧靄新在現(xiàn)場監(jiān)管和協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)及其他施工工作；東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司安排了公司經(jīng)理江海濤負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)管工作。

廣東華勝家具集團有限公司，成立于2010年6月2日，法定代表人：盧培基，公司類型是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊號：91441900555636926M，營業(yè)期限為長期。該公司經(jīng)營范圍：產(chǎn)銷家具。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司，成立于2006年9月26日，法定代表人：陳奕蓉 ，公司類型是有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊號： 91441900792999442, 營業(yè)期限為長期。該公司經(jīng)營范圍：產(chǎn)銷、安裝：除塵設(shè)備，廢氣處理設(shè)備，廢水處理設(shè)備，焚化爐設(shè)備，噴油房設(shè)備，通風(fēng)抽氣設(shè)備，油煙處理設(shè)備，噪害處理設(shè)備，干燥設(shè)備，風(fēng)機；銷售：五金配件，環(huán)保設(shè)備耗材。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）事故相關(guān)人員基本情況

羅方順，男，漢族，51歲，陜西省安康市平利縣人，這次事故的死者。2018年3月到東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司上班，從事普工工作。經(jīng)查詢，羅方順未持有特種作業(yè)證（高處作業(yè)證）。

盧培基，男，漢族，1973年06月09日生，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團有限公司法定代表人。

盧靄新，男，漢族，1966年11月06日，廣東東莞市人, 系廣東華勝家具集團有限公司廠長，代表廣東華勝家具集團有限公司就該項目進行現(xiàn)場監(jiān)管和協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)及其他施工工作。

陳奕蓉，女，漢族，1975年12月27日生，祖籍陜西省安康市平利縣人，現(xiàn)戶口住址，廣東省東莞市南城區(qū)東莞大道139號中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人。

李正山，男，漢族，1976年09月26日生，祖籍湖北省浠水縣人，現(xiàn)戶口住址，廣東省東莞市南城區(qū)東莞大道139號中信森林湖蘭溪谷8棟2單元503房，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司總經(jīng)理。

江海濤，男，漢族，1973年12月20日生，湖北省浠水縣人，戶口住址，湖北省浠水縣散花鎮(zhèn)福主廟村二組2-14號，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司經(jīng)理。

謝勇，男，漢族，1971年01月03日生，廣東省高州市人，戶口住址，廣東省高州市荷花鎮(zhèn)下俗新屋村1號，系東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司電工。經(jīng)查詢，謝勇未持有特種作業(yè)證（高處作業(yè)證）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年2月15日下午，承接廣東華勝家具集團有限公司二樓噴漆車間（懸掛于樓頂距地板4.5米高）舊風(fēng)管拆除工程的東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司組織江海濤、高練兵、王金、謝勇、羅方順5名工人進行拆除作業(yè)。16時40分左右，作業(yè)人員正在拆除靠近外墻的第四節(jié)風(fēng)管，當(dāng)時風(fēng)管兩頭已經(jīng)拆除，風(fēng)管已經(jīng)放在了兩個3米高移動操作平臺上(由東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司提供)，其中一頭用繩子固定在其中一個移動操作平臺上面，另一頭放在另一個移動操作平臺上面準(zhǔn)備用繩子吊下來。此時羅方順正好是站在這個準(zhǔn)備將風(fēng)管吊下來的移動操作平臺上面，羅方順把風(fēng)管用繩子綁好以后，謝勇準(zhǔn)備爬上移動操作平臺跟羅方順一起將風(fēng)管放下來，謝勇在上爬的過程中，在移動操作平臺上面的羅方順不慎踩空從3米高的移動操作平臺墜落到水泥地面上，頭部著地，頭破血流，安全帽掉落一旁。羅方順側(cè)身躺在地上，當(dāng)時還能聽到羅方順的呼吸聲。江海濤當(dāng)時馬上打電話給公司總經(jīng)理李正山，李正山叫江海濤趕快送醫(yī)院，當(dāng)時由于情況緊急，江海濤直接和其他工友把傷者抬到一樓，開車直接送往厚街醫(yī)院。10分鐘左右到達(dá)厚街醫(yī)院，直接送到急診室進行搶救。隨后派出所、社區(qū)等相關(guān)部門單位也趕到現(xiàn)場。晚上21點左右醫(yī)生宣布羅方順經(jīng)搶救無效死亡。

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圖1： 事故現(xiàn)場移動操作平臺（3m高×2m寬×2m長）

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（二）應(yīng)急救援處置情況

厚街鎮(zhèn)各有關(guān)部門在獲悉事故情況后，迅速安排人員趕到現(xiàn)場了解情況，開展現(xiàn)場應(yīng)急救援處置工作，并控制了事故現(xiàn)場，妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查奠定基礎(chǔ)。相關(guān)部門現(xiàn)場部署到位，過程中未造成二次事故，經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

（一）人員受傷情況

事故造成羅方順（男，漢族，51歲，住址：陜西省平利縣城關(guān)鎮(zhèn)普濟寺村一組，公民身份證號碼：612427196710050411）一人死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故共造成的直接經(jīng)濟損失約人民幣87萬元。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了詳細(xì)的調(diào)查詢問取證工作，聘請專家對事故現(xiàn)場進行詳細(xì)的勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因

1.羅方順未能正確佩戴和使用勞動防護用品，身上背的安全帶沒有掛起，頭上戴的安全帽帶子沒有扣在脖子下；

2.現(xiàn)場高處施工作業(yè)使用的3米高移動操作平臺上周圍未設(shè)置安全護欄，平臺上未鋪滿腳踏板。（參照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范JGJ80-2016》，違反其基本規(guī)定及6.1.2條、6.1.3條規(guī)定。）

（二）事故間接原因

1.羅方順安全生產(chǎn)意識淡薄；

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司對特種作業(yè)施工人員安全培訓(xùn)不到位，高處危險作業(yè)現(xiàn)場施工人員沒有取得高處作業(yè)操作證，即從事危險作業(yè)；

3.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司雖然建立了生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，但未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（現(xiàn)場高處施工作業(yè)使用的3米高移動操作平臺上周圍未設(shè)置安全護欄，平臺上未鋪滿腳踏板）；

4.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動防護用品。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1.廣東華勝家具集團有限公司制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；組織了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；有將事故隱患排查治理情況如實記錄；有安排安全管理人員在現(xiàn)場監(jiān)管和協(xié)調(diào)，在合同中明確約定了安全生產(chǎn)管理職責(zé),履行了本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司雖然制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)人員進行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，但施工現(xiàn)場未設(shè)置安全警示告知牌、未組織特種作業(yè)人員進行培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格、未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患、未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用勞動防護用品，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

3. 廣東華勝家具集團有限公司法定代表人盧培基建立了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃、保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施、組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，履行了安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

4.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故是一起由于生產(chǎn)經(jīng)營單位作業(yè)人員安全意識淡薄、未能正確佩戴和使用勞動防護用品、特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場未設(shè)置安全防護措施、事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1.羅方順安全意識淡薄、未能正確佩戴和使用勞動防護用品，對本次事故負(fù)有責(zé)任。

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司違反建筑施工相關(guān)規(guī)范，未落實好安全防護措施；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議。

1．羅方順在本次事故中違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等規(guī)定，對此次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于其死亡，建議不再追究。

2.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司存在違反建筑施工相關(guān)規(guī)范，未落實好安全防護措施；未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品的違法事實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，并發(fā)生造成一人死亡的生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)依法對事故責(zé)任單位作出處罰。

3.東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司法定代表人陳奕蓉未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)依法對其作出處罰。

4. 東莞市賽亞環(huán)保設(shè)備有限公司經(jīng)理江海濤作為現(xiàn)場管理人員，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，建議由公司內(nèi)部進行處理。

（三）其他建議

與事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

六、事故防范和整改措施

事故各相關(guān)方應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營單位的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取厚街鎮(zhèn)“2·15”一般高處墜落事故教訓(xùn)，并在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1.明確并落實生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，建立、健全單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，并教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故應(yīng)急處理措施。

3.落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4. 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

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二○一九年四月二十六日