寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查報告

2014年7月1日凌晨1時20分左右，位于寧夏中衛工業園區內的寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發生爆炸,造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后，自治區黨委、政府高度重視，李建華書記、劉慧主席分別做出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區相關部門負責同志趕赴中衛了解事故情況，看望、慰問傷員和遇難者家屬，要求千方百計救治受傷人員，妥善處理善后事宜，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定，經自治區人民政府同意，由自治區安監局會同自治區監察廳、經信委、公安廳、人社廳、農牧廳、質監局、總工會以及中衛市人民政府等有關部門組成寧夏瑞泰科技股份有限公司“7·1”較大容器爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

一、相關單位及事故項目基本情況

（一）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）。

寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚州和揚資產經營管理有限公司（簡稱和揚公司）和江蘇揚農化工集團有限公司（以下簡稱揚農集團）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛工業園區，距中衛市區約10公里，占地2100畝。始建于2010年，現有員工350人左右，工程技術人員42人。公司法定代表人：許金來；總經理：申明穩，注冊資金7500萬元。瑞泰公司生產的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農業部頒發的農藥登記證；2012年取得國家質檢總局頒發的工業產品生產許可證；2013年取得自治區安監局頒發的危險化學品生產企業安全生產許可證，證書均在有效期。

（二）江蘇揚農化工集團有限公司（事故項目工程初步設計、投資、建設單位）。

江蘇揚農化工集團有限公司(以下簡稱揚農集團)。位于江蘇省揚州市廣陵區，是生產氯堿、化工和農藥產品的國家大型一類企業，全國農藥生產骨干企業，國家高新技術企業，中國石油和化學工業規模效益雙百強企業。擁有研究所、設計院，建有省級企業技術中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚農化工股份有限公司是國內規模最大的新型仿生農藥—擬除蟲菊酯生產基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事長、總經理：程曉曦。2013年3月，揚農集團根據市場行情和內部發展需要，提出將啶蟲脒生產線放大在寧夏中衛建設，經公司發展委員會研究通過后，組織進行了初步設計，通過與研發部門、生產部門進行溝通形成定稿，并組織進行施工，2014年4月結束，5月份開始調試，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶蟲脒農藥建設項目概況。

1.啶蟲脒農藥建設項目核準情況。

瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目，2013年7月11日經中衛市工業和信息化局備案（企業投資項目備案通知書：衛工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項目安全條件論證報告通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全條件審查意見書：衛危化項目安條審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項目安全設施設計專篇通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書：衛危化項目安設審字〔2014〕3號）；試生產方案于2014年4月28日在中衛市安監局備案（危險化學品建設項目生產（使用）方案備案告知書：衛危化項目備字〔2014〕5號）。事發時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥項目處于試生產階段。

2.啶蟲脒生產工藝介紹。

啶蟲脒:農藥有效成份類別：殺蟲劑；化學名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產工藝。

瑞泰公司1000 t/a農藥啶蟲脒項目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。

二、事故發生經過和搶險救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發現第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發紅，立即向段長王磊、副總經理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產技術部副主任楊昌清協助農藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產。經過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發現一樓東側的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

（二）事故救援及善后處理情況。

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫院，并向公司總經理申明穩、農藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現場，協助將死亡人員抬出現場。

事故發生后，中衛市委、市政府高度重視，自治區副主席、中衛市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現場，指導搶險救援；自治區安監局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現場指導相關工作。中衛市安監、園區管委會、公安、消防、環保等部門也在第一時間趕赴現場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現場搜救完畢,現場周邊環境監測在正常范圍內,搶險救援過程中沒有引發次生事故。

截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

三、事故現場勘查和事故技術分析及實驗驗證情況

（一）事故現場勘查情況。

    N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐為常壓儲罐（額定容積：5.3m3，主體材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，設有0～100℃雙金屬溫度計及液位監控報警。采用內置盤管熱水加熱，循環水溫度約為70℃，傳熱面積約2.8m2。事故前儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為4.8m3，爆炸使得儲罐主體分解為三部分，4米外包裝間和工具間實體墻垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查詢情況。

N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，事故發生后，為了對N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危險化學品安全技術說明）進行全面了解，包括化合物的理化性質、危險性概述、操作處置與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處置、接觸控制、個體防護等特性的相關數據。事故調查組和事故單位委托江蘇省科學技術情報研究所對化合物安全性方面的文獻進行了全面檢索。該中間體未出現在我國《危險化學品名錄》和《危險貨物品名表》中。

綜合國內外文獻檢索結果，對比分析得出：國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。

該所亦未檢索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危險性概述、操作處置與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處置、接觸控制、個體防護等特性等相關數據。

（三）事故技術分析及實驗驗證情況。

事故發生后，在國家和行業尚無N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相關標準（包括檢測方法標準）的情況下，事故單位按照專家組確定的實驗方案和要求分別在江蘇揚州和寧夏中衛兩地進行了實驗驗證。

通過實驗驗證分析，專家組得出以下結論：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液態狀態下會發生縮聚反應，隨著溫度的升高，縮聚反應的速度會加快，風險也越來越高。

專家組認為，長時間（自6月23日至7月1日）保溫貯存狀態下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺發生了縮聚反應并放熱，隨著縮聚產物的含量、分子量不斷增加，大量的反應熱無法及時移除，導致儲罐內熱量聚積，溫度急劇升高，進一步加快了縮聚反應速度。

高溫造成部分物料瞬間膨脹，同時，縮聚反應產生大量氯化氫氣體，難以及時逸出。以上原因導致儲罐內壓力越來越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

貯罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態，發生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發生爆炸。

（二）間接原因。

1. N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發現關于國內外同行業發生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。

2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業現場環境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。

3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。

4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝置與包裝間和工具間等的安全距離。

（三）事故性質。

由于截至事故發生前國內外對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化學性質尚未認識。因此，調查組認定：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐爆炸事故是一起非責任事故。但對生產車間的勞務派遣工組織協調管理不科學，3名無工作任務的包裝工隨班空轉因爆炸死亡，導致事故擴大，企業和相關人員應負一定的管理責任。

（四）關于對事故舉報信件的核實情況。

2014年7月10日，事故調查組收到國家安全監管總局轉來關于瑞泰公司強行封鎖消息，瞞報傷亡人數等問題的匿名舉報信。調查組對此高度重視，對反映的問題逐一進行了核實，認為舉報信件反映的情況不實。

五、對相關人員及事故單位的處理建議

這起較大爆炸事故是我區化工行業近年來發生的一起嚴重的安全事故，社會影響大，給國家和人民群眾生命財產安全造成了嚴重損失。雖然這起事故由非責任因素引發，但在事故調查處理過程中發現，江蘇揚農化工集團有限公司和寧夏瑞泰科技股份有限公司在新建項目的論證、設計、建設、試生產過程中，在存在不可預測的情況下，對規模放大和操作方式貯存條件變更可能引起的風險沒有進行深入研究和采取充分的防范措施。為了深刻汲取事故教訓，進一步強化全社會科學發展和安全發展意識，提高各有關部門、單位和從業人員安全生產的自覺性和主動性，督促生產經營單位堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面落實安全生產主體責任，健全隱患排查治理機制，本著對黨、對人民、對社會、對死難者家屬高度負責的態度，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等法規的規定，建議對事故單位相關人員及事故單位給予相應的處理。

（一）對揚農集團及其相關人員的處理建議。

1.周穎華。揚農集團副總經理，分管工程設計工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記過處分。

2.申高忠，揚農集團工程部主任。瑞泰公司啶蟲脒項目初步設計、設備調試、試生產等工作的主要負責人，在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記大過處分。

3.祁宏祥，揚農集團工程部副主任。負責瑞泰公司啶蟲脒項目施工、設備調試和試生產方案審查等工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8500元罰款；并建議揚農集團給予其行政降級處分。

4.揚農集團是瑞泰公司的參股單位，也是瑞泰公司啶蟲脒項目可研、初步設計、施工、設備調試和試生產的組織者或參與者，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對揚農集團處以25.8萬元的罰款。

（二）對瑞泰公司及其相關人員的處理建議。

1.唐青山，瑞泰公司農藥車間主任。負責農藥車間的全面工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工（勞務派遣人員）死亡導致事故擴大，應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6500元罰款；并由瑞泰公司撤銷其農藥車間主任職務。

2.季繪明，瑞泰公司總經理辦公室主任。負責勞務使用、管理等工作。對揚州市易楓勞動服務有限公司的勞務人員統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工死亡導致事故擴大，應承擔一定的管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瑞泰公司給予其行政降級的處分。

3.劉昭維，瑞泰公司副總經理兼生產技術部主任。分管公司安全生產和生產裝置的穩定運行等工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對事故擴大應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議安全監管部門暫扣其《生產經營單位安全管理人員安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

4.申明穩，瑞泰公司總經理。負責公司安全生產和生產運行等工作。未按規定組織完善操作規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的操作要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

5.許金來，瑞泰公司董事長。負責公司全面工作。試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶蟲脒項目的試生產單位，未按規定完善規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對瑞泰公司處以25.9萬元的罰款，并責令其停止啶蟲脒項目的試生產，待設計完善、工藝安全可靠后方可恢復生產。

7.對瑞泰公司與事故有關的其他責任人建議由企業依據內部管理規定進行處理，并將處理結果報自治區安監局備案。

（三）對中衛市相關部門（單位）的處理建議。

1.中衛市工業園區管委會安全監管機構不夠健全，對轄區企業安全生產工作協調和日常檢查不夠到位，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

2.中衛市工業和信息化局對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目核準備案及整個項目建設和試生產中指導和協調不夠，作為監管工業部門，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

3.中衛市安監局缺少化工行業方面的安全監管專業人員，對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目安全監管的針對性不強，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局和監察廳備案。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故給國家和人民生命財產造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議：

1.國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。建議相關部門和單位對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規程。

2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。

3.強化從業人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業人員遵章守法的自覺性和安全生產的責任心。

4.要求各企業對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。

5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產安全的重點項目特別是高危企業的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監管工作，以促進我區經濟科學發展、安全發展。

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7·1”較大容器爆炸事故調查組

2014年11月18日