泰安市金龍生物科技股份有限公司 “11·28” 較大鍋爐爆炸事故調查報告 泰安市金龍生物科技股份有限公司 “11·28” 較大鍋爐爆炸事故調查組 2017 年 2 月 17 日 12

     目 錄 一、事故基本情況 二、事故發生單位和相關單位基本情況及設備概況 三、事故發生過程及應急救援情況 四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況 五、事故原因及性質 六、責任認定及處理建議 七、事故防范和整改措施建議 附件 1：關于成立泰安市金龍生物科技股份有限公司 “11·28” 較大鍋爐爆炸事故調查組的報告 附件 2：泰安市金龍生物科技股份有限公司“11·28” 較 大鍋爐爆炸事故調查組成員簽字表和督導組成 員一覽表 附件 3：事故基本情況表 附件 4：泰安市金龍生物科技股份有限公司“11·28” 較 大鍋爐爆炸事故技術分析報告 附件 5：特種設備事故直接經濟損失評估表（含賠償證 明、直接經濟損失評估委托書、評估報告書） 附件 6：山東省質監局關于委托泰安市質監局開展 “11·28”鍋爐爆炸事故調查的通知 附件 7：事故發生單位名稱變更說明 附件 8：會議簽到表附件 9：泰安市質監局關于延長泰安市金龍生物科技股 份有限公司“11·28” 較大鍋爐爆炸事故調查 期限的請示 附件 10：山東省質監局關于對《泰安市質監局關于延長 泰安市金龍生物科技股份有限公司“11·28”較 大鍋爐爆炸事故調查期限的請示》的答復 3

泰安市金龍生物科技股份有限公司 “11·28” 較大鍋爐爆炸事故調查報告 2016 年 11 月 28 日 8 時 20 分左右，位于新泰市新汶街 道辦事處工業園區的泰安市金龍生物科技股份有限公司（原 名稱新泰市金壇腸衣有限公司）一臺 0.75 噸蒸汽鍋爐爆炸， 造成 2 人死亡，直接經濟損失 180.95 萬元（含財產損失 6.95 萬元）。依據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安 全監察條例》、《山東省特種設備安全條例》、《特種設備事故 報告和調查處理導則》等有關法律法規的規定，受山東省質 量技術監督局委托，經泰安市人民政府同意，11 月 29 日， 成立了由泰安市質監局為組長單位，泰安市安監局、新泰市 人民政府和新泰市安監局、監察局、公安局、總工會有關單 位為成員的泰安市金龍生物科技股份有限公司“11·28”鍋 爐爆炸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請新泰 市人民檢察院派員參加。11 月 30 日，泰安市政府成立了以 泰安市安監局副書記、調研員張憲廷為組長，泰安市公安局、 監察局、總工會、檢察院有關人員為成員的市政府事故調查 督導組，指導督促事故調查工作。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、 實事求是、注重實效”的原則，周密細致地進行了現場勘察、 技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、 原因、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事 4故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議 及事故防范措施。 一、事故基本情況 2016 年 11 月 28 日 8 時 20 分左右，泰安市金龍生物科 技股份有限公司西側的鍋爐房內，一臺 LSC0.75-0.4-AII 立 式燃煤蒸汽鍋爐在運行中發生爆炸，造成 2 人死亡，其中， 一人為司爐工陳艾泉，另一人為臧建軍（非事故發生單位職 工，為新泰市恒興廢舊物資回收有限公司工人），直接經濟 損失 180.95 萬元。 二、事故發生單位和相關單位基本情況及設備概況 （一）事故發生單位和相關單位基本情況 1、泰安市金龍生物科技股份有限公司 事故發生單位泰安市金龍生物科技股份有限公司（營業 執照注冊號：370982200010508）成立于 2010 年 6 月 13 日， 公司類型為股份有限公司，注冊地址為新泰市新汶街道辦事 處工業園區，注冊資本 500 萬元，組織機構代碼 55785604-1， 法定代表人鞏慶武（身份證號：370920196611098031），是 一家無行業主管部門的企業。公司經營范圍：生物技術研發， 腸衣加工，礦用配件、五金交電、建材、機電設備、日用百 貨、木材、鋼材、環保節能設備的銷售，貨物進出口業務等， 主要從事腸衣加工、肝素鈉產品的提取。有職工 22 名。該 公司成立時，名稱為新泰市金壇腸衣有限公司，2013 年 11 月 26 日變更為泰安市金龍生物科技股份有限公司。 該公司有一臺立式蒸汽鍋爐，一名鍋爐管理人員鞏克軍 5（鍋爐安全管理員證 2016 年 5 月 20 日到期，到期后未復審 換證），一名鍋爐司爐工陳艾泉（無相應合格項目的鍋爐作 業人員證）。 2、新泰市恒興廢舊物資回收有限公司 新 泰 市 恒 興 廢 舊 物 資 回 收 有 限 公 司 （ 注 冊 號 ： 370982200037461）成立于 2014 年 12 月 18 日，公司類型為 有限責任公司，注冊地址為新泰市青云街道東杏山村新興路 北首 962 號，注冊資本 50 萬元，組織機構代碼 32621270-8， 法定代表人劉紹雷（身份證號：370920196804026077）。公 司經營范圍：廢舊物資回收，礦山機械設備及配件、水泥制 品、鋼材、木材、五金交電、橡膠制品、通用零部件的銷售。 3、泰安市金龍生物科技股份有限公司與新泰市恒興廢 舊物資回收有限公司關系 新泰市恒興廢舊物資回收有限公司于 2015 年春季，租 用泰安市金龍生物科技股份有限公司東側空地，從事廢舊物 資回收。（二）事故設備基本情況 發生事故的立式蒸汽鍋爐，型號為 LSC0.75-0.4-AII, 額定蒸發量 0.75t/h，額定工作壓力 0.4MPa， 注冊代碼 11203709002011070001，使用登記證編號鍋魯 J0867；設計 制造單位為淮安市安藍鍋爐制造有限公司，出廠編號為 AG09139，制造日期為 2009 年 11 月；安裝單位為泰安市神 州建筑安裝裝飾有限公司，安裝日期為 2011 年 3 月 26 日； 安裝監檢、定期檢驗單位為山東省特種設備檢驗研究院泰安 6分院，安裝監檢日期為 2011 年 5 月 26 日，檢驗結論為合格， 最近一次內部檢驗日期為 2015 年 6 月 2 日，檢驗結論為允 許運行，下次檢驗日期為 2017 年 6 月 1 日。該設備自投入 運行以來，一直處于間斷運行狀態。 （三）事故設備相關聯單位基本情況 1、設備設計制造單位：淮安市安藍鍋爐制造有限公司， 持有 C 級鍋爐制造許可證，許可證編號 TS2110185-2013。 2、設備安裝單位：泰安市神州建筑安裝裝飾有限公司， 持有二級鍋爐安裝許可證，許可證編號 TS3137103-2011。 3、設備安裝監檢、定期檢驗單位：山東省特種設備檢 驗研究院泰安分院，持有特種設備檢驗檢測機構核準證，核 準證編號 TS7110432-2016。 鍋爐的設計、制造、安裝、檢驗符合有關規定。 （四）事故死亡人員基本情況 事故造成陳艾泉、臧建軍兩人死亡，無其他人員受傷。 1、陳艾泉，男，漢族，64 歲，泰安市金龍生物科技股 份有限公司司爐工，新泰市小協鎮大協村人，身份證號碼： 370920195201243879。2014 年底到該公司工作，無相應合格 項目的特種設備作業人員證，在事故中死亡。 2、臧建軍，男，漢族，59 歲，新泰市恒興廢舊物資回 收有限公司工人，新泰市新汶街道辦事處成家樓村人，身份 證號碼：370920195708244117，在事故中死亡。 三、事故發生過程及應急救援情況 （一）事故發生過程 7泰安市金龍生物科技股份有限公司受訂單影響不能連 續生產，給生產提供蒸汽的鍋爐間斷運行，至 11 月 28 日鍋 爐重新運行前已停用 20 余天。11 月 28 日 6 時 40 分左右， 司爐工陳艾泉開始點火運行鍋爐，大約 8 時 16 分，車間主 任鞏克順打開車間南側從鍋爐引出的蒸汽管道放水閥門放 水，看到有蒸汽排出，便微開小型加熱器上部閥門，給小型 加熱器供汽。另外四臺主要用汽設備(酶解罐)未投入使用， 蒸汽閥門處于關閉狀態。8 時 20 分左右，鍋爐發生爆炸，司 爐工陳艾泉及非事故發生單位職工臧建軍在爆炸事故中當 場死亡。（二）事故應急救援及善后處理情況 事故發生后，泰安市金龍生物科技股份有限公司車間主 任鞏克順立即向公司法定代表人鞏慶武電話報告了事故情 況，隨即撥打“119”報警。新汶工業園區管委會副主任牛 玉臣等聽到爆炸響聲后，立即趕到事故現場，了解傷亡情況， 打電話向新汶街道辦事處武裝部部長張標進行了匯報。新泰 市公安消防大隊新汶中隊和新汶派出所接到事故報告后，立 即趕赴現場開展救援工作。8 時 50 分左右，新汶辦事處朱致 義書記、李彬主任帶領相關工作人員趕到事故現場、查看了 解事故情況。9 時 17 分，李彬主任將事故情況先后報告了新 泰市安監局、質監局，并撥打“120”聯系新泰市第二人民 醫院。10 時左右，新泰市政府趙文坡副市長、劉向軍副市長 相繼帶領有關部門人員趕到了事故現場，查看有關情況，部 署開展人員搶救、事故應急處置等工作。10 時 16 分，新泰 8市安監局向泰安市安監局進行了電話報告，10 時 45 分，新 泰市質監局向泰安市質監局進行了電話報告。11 時 15 分， 泰安市質監局向山東省質監局進行了電話報告。接到事故報 告后，省質監局、泰安市質監局、泰安市安監局負責同志分 別帶領有關人員、安全生產專家立即趕赴現場，調查了解有 關情況，部署安排事故應急處置、人員安撫、事故調查處理 等工作。截至 2016 年 12 月 11 日，2 名死亡人員遺體已火化，其 家屬均按國家相關政策得到了相應賠償，整個善后處置工作 結束，社會秩序平穩。 四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況 事故共導致 2 人當場死亡，鍋爐報廢，臨近部分房屋不 同程度受損，直接經濟損失 180.95 萬元，詳見附件 5《特種 設備事故直接經濟損失評估表》。 五、事故原因及性質 （一）事故原因 1、直接原因 鍋爐從點火到發生爆炸運行期間，對外供汽閥門處于關 閉狀態，壓力升高，司爐工未采取有效措施及時泄壓，且安 全閥失靈，造成鍋爐超壓爆炸是事故發生的直接原因。 2、間接原因 （1）企業特種設備安全管理主體責任落實不到位 泰安市金龍生物科技股份有限公司落實特種設備安全 管理主體責任不到位，操作規程及規章制度不完善；特種設 9備管理人員資質證書到期未換證繼續從事鍋爐安全管理工 作；聘用不具備操作資格的人員從事司爐作業；安全閥、壓 力表超期未校驗、未檢定；操作人員未對安全閥做定期排放 試驗，未發現并排除安全閥失靈這一事故隱患；對鍋爐房管 理不嚴，對非作業人員隨意進入鍋爐房制止不力，致使事故 擴大。新泰市恒興廢舊物資回收有限公司未建立安全管理規 章制度，對從業人員管理不嚴，對臧建軍擅離職守、隨意進 入泰安市金龍生物科技股份有限公司鍋爐房制止不力，導致 事故擴大。 （2）政府及有關部門安全監管不到位 ①新泰市質監局新汶分局執行特種設備安全監察法律 法規不力，對轄區內鍋爐安全檢查不全面、不深入、不細致； 新汶分局于 2015 年 6 月 12 日、2016 年 8 月中旬和 11 月 8 日對泰安市金龍生物科技股份有限公司進行檢查時，因停產 鍋爐沒有使用，未找到企業工作人員，對事故企業落實特種 設備“三落實、兩有證、一檢驗、一預案”情況不明，未督 查出事故鍋爐存在的安全隱患情況，監管責任落實不到位； 未發現并查處泰安市金龍生物科技股份有限公司存在的特 種設備安全管理制度不健全、鍋爐作業人員未持證上崗、鍋 爐安全附件未定期校驗等違法行為，日常監督檢查不力。 ②新泰市質監局執行特種設備安全監察法律法規不力， 對新汶分局日常監督檢查等履職履責情況監督管理不到位。 ③新汶辦事處未嚴格落實特種設備安全屬地管理職責， 1011 對泰安市金龍生物科技股份有限公司落實特種設備安全隱 患排查治理工作督促不力。 （二）事故性質 經調查認定，泰安市金龍生物科技股份有限公司“11·28” 鍋爐爆炸事故是一起特種設備較大責任事故。 六、責任認定及處理建議 （一）建議移交司法機關追究刑事責任人員 鞏慶武，泰安市金龍生物科技股份有限公司法定代表 人，中共黨員。未組織建立健全特種設備安全管理責任制、 操作規程及管理制度，配備的特種設備安全管理人員資質證 書到期未換證，聘用未取得特種設備作業人員證書的人員上 崗作業，未組織開展必要的特種設備安全教育培訓，對公司 特種設備安全監督檢查不力，未組織對鍋爐的經常性維護保 養和定期自行檢查，未組織制定鍋爐事故應急預案并組織演 練，對事故發生負有主要責任。鑒于其行為涉嫌構成犯罪， 建議移交司法機關追究其刑事責任。 （二）建議給予行政處罰及政紀處分人員 1、鞏慶武，泰安市金龍生物科技股份有限公司法定代 表人。未組織建立健全特種設備安全管理責任制、操作規程 及管理制度，未配備具有相應資質的人員從事特種設備安全 管理，聘用未取得特種設備作業人員證書的人員上崗作業， 未組織開展必要的特種設備安全教育培訓，對公司特種設備 安全監督檢查不力，未組織對鍋爐的經常性維護保養和定期 自行檢查，未組織制定鍋爐事故應急預案并組織演練，對事故發生負有領導責任。除建議移交司法機關追究其刑事責任 以外，還建議由泰安市質監局依據《中華人民共和國特種設 備安全法》第九十一條規定對其處以上一年個人年收入 40% 的罰款。2、鞏克順，泰安市金龍生物科技股份有限公司車間主 任，負責設備的維護保養工作，對安全閥、壓力表維護保養 不到位，未做到校驗、檢定合格使用，對事故的發生負有管 理責任。責成泰安市金龍生物科技股份有限公司對其進行經 濟處罰并給予開除處理。 3、鞏克軍，泰安市金龍生物科技股份有限公司員工， 負責鍋爐管理、聯系原料、產品購銷業務工作，其鍋爐安全 管理資格證書到期后未按期換證從事鍋爐管理工作，未認真 查驗陳艾泉鍋爐作業資格證書，并向公司負責人推薦陳艾泉 作為鍋爐司爐工，對事故發生負有重要責任。責成泰安市金 龍生物科技股份有限公司對其進行經濟處罰并給予開除處 理。4、張立啟，新泰市質監局新汶分局局長，參公管理事 業編制。組織開展鍋爐安全與節能檢查工作不力，未查清事 故鍋爐安全隱患情況，未發現并查處泰安市金龍生物科技股 份有限公司存在的特種設備管理制度不健全、鍋爐作業人員 未持證上崗、鍋爐安全附件未定期校驗等違法行為，對事故 發生負有監管責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀 處分暫行規定》第四條規定，建議給予其行政記過處分。 5、郭光明，新泰市質監局特監科科長，公務員編制。 12落實省市鍋爐安全與節能檢查工作不力，對新汶分局日常監 督檢查等履職履責情況監督指導不到位，對事故發生負有監 管責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第四條規定，建議給予其行政警告處分。 6、高慎偉，新汶街道辦事處汶西管理區書記兼新汶工 業園區主任。落實“網格化、實名制”管理制度不力，督促 泰安市金龍生物科技股份有限公司落實特種設備法規標準 不力，對事故發生負有屬地管理責任。參照《安全生產領域 違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條規定，建議給予其 行政警告處分。 （三）建議免于責任追究人員 1、陳艾泉，泰安市金龍生物科技股份有限公司司爐工， 未取得特種設備作業人員證從事鍋爐作業，未按照鍋爐安全 技術規范要求進行操作，對無關人員隨意出入鍋爐房制止不 力，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡， 免于追究其責任。 2、臧建軍，新泰市恒興廢舊物資回收有限公司員工， 擅自進入泰安市金龍生物科技股份有限公司鍋爐房，導致事 故擴大，對事故的擴大負有責任。鑒于其已在事故中死亡， 免于追究其責任。 （四）對責任單位相關行政處罰及問責建議 1、泰安市金龍生物科技股份有限公司對事故的發生負 有責任，責令其停產停業整頓，建議由泰安市質監局依據《中 華人民共和國特種設備安全法》第九十條規定對該公司進行 13行政處罰。 2、新泰市恒興廢舊物資回收有限公司對人員管理不嚴， 責成新汶街道辦事處約談公司主要負責人，加強內部管理， 建立健全管理制度。 3、新泰市質監局對新汶分局貫徹落實上級工作部署和 日常工作監督指導不到位，責令其向新泰市人民政府和泰安 市質監局做出深刻檢查，由新泰市人民政府、泰安市質監局 分別在全市范圍內、行業系統內通報批評。 4、新泰市新汶街道辦事處，落實特種設備安全屬地管 理工作不到位，責令其向新泰市人民政府作出深刻檢查，由 新泰市人民政府在全市范圍內通報批評。 七、事故防范和整改措施建議 針對該起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，嚴 格落實企業主體責任、部門監管責任和政府屬地管理責任， 有效防范類似事故發生，提出以下防范措施和建議： （一）切實強化企業特種設備安全主體責任的落實 泰安市金龍生物科技股份有限公司要增強法制意識，嚴 格落實特種設備安全主體責任，牢固樹立“以人為本、生命 至上”的安全發展理念，嚴格落實特種設備“三落實、兩有 證、一檢驗、一預案”要求，加大安全投入，及時校驗、檢 定特種設備安全附件，配備持有相應合格項目的特種設備管 理人員和作業人員，建立健全安全管理制度和操作規程。定 期研究企業的安全生產問題，加大安全生產監督檢查力度， 切實把特種設備安全工作要求落實到生產經營的每個環節、 14每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到 位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （二）切實落實部門特種設備安全監管責任 堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經 營必須管安全的原則，認真落實部門主管、監管責任。泰安 市質監局要加強對特種設備的生產（含設計、制造、安裝、 改造、修理）、經營、使用、檢測檢驗等環節的監督檢查， 及時發現存在的問題，嚴格落實監管責任，嚴厲打擊違法違 規行為，對安全生產基礎薄弱問題，要強化預防治本工作， 提升本質安全水平。泰安市質監局要立即開展特種設備安全 專項整治，2017 年 6 月 1 日前，泰安市質監局要對在用鍋爐 全面排查建檔，對未經檢驗或檢驗不合格的一律停止使用， 切實做到執法檢查到位、行政處罰到位、依法關停到位。 （三）切實強化地方政府的安全監管責任 認真落實政府屬地監管責任，不斷強化和創新特種設備 安全監管措施，綜合運用法律、經濟和行政手段，不斷增強 安全生產保障能力。新泰市政府要針對本地區實際，強化安 全監管力量，配足配齊安全監管機構、人員、裝備。認真組 織開展隱患排查治理，加大對企業安全監管和執法力度。鄉 （鎮）人民政府和街道辦事處、開發區管理機構應當加強特 種設備安全工作，將特種設備安全納入安全生產檢查范圍， 協助上級人民政府有關部門依法履行特種設備安全監督管 理職責。（四）切實加強特種設備安全宣傳教育培訓工作 15泰安市質監局加強對特種設備有關法律法規的宣傳力 度，增強群眾的安全意識，強化特種設備管理人員和作業人 員的監督檢查和管理，未取得特種設備作業人員資格的不得 上崗作業。加大對特種設備監管人員的培訓力度，提高監管 人員業務素質。 16