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里雍中學 “3·4”(電弧)灼燙事故調查報告

 PS:行政事業單位的違章事故

      2019年03月04日 07點10分,在柳州市魚峰區里雍中學,發生一起灼燙事故,造成1人重傷, 1個低壓配電柜完全損壞,直接經濟損失5萬元。 

  一、事故發生單位情況 

  柳州市魚峰區里雍中學 

  統一社會信用代碼:1245022149864673X0 

  業務范圍:教育 

  住所(辦公場所):廣西柳州市里雍鎮里雍街224號 

  法定代表人:韋某蒙 

  經費來源:全額撥款 

  舉辦單位:柳州市魚峰區教育局 

  機構類別:公益一類 

  二、事故受傷人員情況 

  傷者:覃某收,男,1962年11月3日出生,身份證住址:廣西柳江縣里雍鎮XX村XX屯XX號,身份證號:4502XXXXXXXXXXXXXX,柳州市龍城保安公司派駐里雍中學保安,里雍中學長期聘請的兼職電工,持原國家安監總局頒發的中華人民共和國特種作業操作證(證號:T4502211962110XXXXX、作業類別:電工作業,有效期限:2010.07.20至2016.07.20

  三、事故發生經過及救援和報告情況 

  2019年03月04日 清晨7時左右,里雍中學唯一的配電柜發生跳閘,里雍中學韋某文打電話叫覃某收去配電箱查看跳閘原因,覃某收查看了配電箱,發現塑料外殼式熔斷器(俗稱空氣開關,以下簡稱空開)跳閘,就順手合閘,約過了10分鐘,空氣開關再次跳閘,覃某收將空開中間相螺絲已經松了的情況告訴了在現場的韋世文,07點10分,空開再次跳閘,覃某收手持十字螺絲批扭空開中間相輸入端螺桿時,立即發生電弧,覃某收被電弧燒傷面部及右手,全身燒傷面積達到S=13%中度。事故發生后,覃某收自己從樓梯上下到地面,學校將覃某收送到醫院救治,同時將事故發生及救援情況報告了魚峰區教育局。 

  四、事故現場情況 

  1.天氣情況 

  柳州市,2019年3月3日,11-18℃,小雨,北風1-2級,相對濕度:70-90%,八毫米、比較適宜的服裝類型為大衣、夾大衣等; 

  柳州市,2019年3月4日,10-17℃,小雨轉中雨,北風1-2級,相對濕度:80-95%,穿衣厚度指數:十毫米、比較適宜的服裝類型為風衣、夾大衣、毛衣、毛套裝、西服套裝、薄棉外套; 

  柳州市,2019年3月5日,8-20℃,中雨轉小雨,北風1-2級,相對濕度:80-95%,九毫米、比較適宜的服裝類型為大衣、夾大衣等; 

  2.現場勘驗情況 

  事故發生現場的配電箱集計量、控制一體,配有計量裝置和閘刀1個、額定電流為225AD的塑料外殼式熔斷器(俗稱空開)1個(型號:DZ20Y-225/3300),配線箱為鐵質噴漆,外殼接地,閘刀開關輸出端分別接黃綠紅三條扁鋁條進入空開,空開輸出接三條黃線供學校不同部位使用,閘刀開關輸出端接的綠紅兩條扁鋁條與配電箱背部金屬部位形成了較大空洞,整個配電箱內所有電氣設備損毀。現場地面遺留有一把十字批頭被燒蝕的螺絲刀。 

  五、事故類別 

  灼燙 

  六、事故原因分析 

  事故調查組對事故現場進行了勘驗,對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析,認定事故的原因如下: 

  (一)事故發生的直接原因分析 

  覃某收在未斷開空開的情況下,用十字螺絲刀扭緊空開輸入中間相螺桿時,由于閘刀至空開連接扁鋁條前期發熱致塑料皮已經部份溶解,配電箱內空開支架變形致扁鋁條與配電箱背部金屬部分瞬間短路,巨大的電流發生電弧,產生電爆,電爆釋放的光和熱致覃某收面部、右手掌背部燒傷。 

  (二)事故發生的間接原因 

  覃某收未持有有效電工作業特種作業操作證,未斷開空開進行操作,違反對強電箱維修時,嚴禁帶電作業的規定,安全意識不強,其不安全行為和不安全意識是造成事故發生的間接原因。 

  七、事故責任及處理 

  (一)事故責任認定以及對事故責任者的處理意見 

  覃某收,未持有有效電工作業特種作業操作證,違反對強電箱維修時,嚴禁帶電作業的規定,其不安全行為和不安全意識造成了此次事故發生,對事故發生負全部責任,鑒于覃某收是里雍中學聘請的電工,不屬于安全生產主體或負責人,建議不予以行政處罰。 

  (二)事故性質 

  由于里雍中學屬于事業單位,不屬于生產經營單位,因此,里雍中學“3·4”灼燙事故是一起由于操作者不安全行為和不安全意識造成的生產安全事故。 

  (三)對里雍中學的處理意見 

  里雍中學,長期聘請覃某收作為該校的電工,沒有認真審核覃某收的特種作業操作證、沒有督促覃某收及時參加在培訓換證,工作出現失誤,建議由區教育局對里雍中學領導班子進行誡勉談話,作出書面檢討,防止類似事故再次發生。 

  八、預防事故重復發生的方法和整改措施 

  1.魚峰區教育局立即在各中小學開展聘用上崗人員資格審查,對發現的問題立即整改,杜絕類似事故再次發生。 

  2. 里雍中學立即組織領導班子認真學習《安全生產法》等涉及校園安全的內容,對外單位派駐人員進行全面排查,解聘未持有效特種作業證在崗人員。

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