某熱軋公司物體打擊事故案例剖析
一、事故經過:
2015年6月8日,熱軋公司設備檢修車間氧槍班切割從物華公司倒運的重型廢鋼。14:15,班長卞某安排焊工郝某、程某與自己一起切割,安排起重工王某,鉗工李某、鄒某進行裝車。大約在14:50左右,李某由東向西通過廢鋼切割點時,廢鋼堆上部已切完的廢鋼突然滑落,將正在其下方經過的李某(33歲,鉗工,城合)左肋擠傷,班長卞某立即組織人員將其送往醫院救治。6月13日,李某突發大面積肺栓塞,經搶救無效死亡。 二、原因分析: 此次事故暴露出熱軋公司在領導安全意識、規章制度落實、現場作業的交底與監管、職工聯保互保、班組建設和職工培訓等多方面存在問題,主要有以下幾點: 1、熱軋公司將切割廢鋼點由兩個增加到六個,安全措施應進一步細化和更具操作性,但從調查情況看,安措過于簡單和籠統,反映出公司領導未對廢鋼切割安全高度重視。 2、熱軋公司設備檢修車間安全要求不落實,現場監督不到位。廢鋼切割作業危險源辨識和控制措施制定不明確、不具體;職工安全教育培訓要求沒有真正落實;現場監督檢查不到位,對氧槍班改變廢鋼切割點未能及時制止,對作業過程中的安全措施不落實等現象未及時糾正,是本次事故的主要原因。 3、熱軋公司設備檢修車間氧槍班將廢鋼切割點安排在狹小空間,且在本次作業過程中,未認真落實狹小空間作業的安全措施和要求,未對切割后的廢鋼進行穩定性安全確認,形成事故隱患,是本起事故的直接原因。 三、責任及處理: 按照事故“四不放過”原則,根據事故調查組對事故責任人的處理建議和集團公司《因工傷亡事故行政責任追究的規定》、《安全管理考核細則》及《關于開展“安全生產月”活動實施方案》等規定和要求,集團公司決定,對事故責任單位和責任人處理如下: 1、否決熱軋公司一個考核周期的安全獎,給予熱軋公司安全生產黃牌警告。 2、熱軋公司設備檢修車間副主任、廢鋼切割負責人、安全包保人耿某,在組織廢鋼切割作業過程中未落實《熱軋切割方案》、《熱軋廢鋼切割安全措施》等規章制度要求,對現場作業缺乏檢查指導,對這起事故負主要責任,決定給予耿某行政記大過處分,并處罰款10000元,責令寫出書面檢查。 3、熱軋公司設備檢修車間主任朱某,在組織廢鋼切割作業過程中,對公司要求和規章制度落實不到位,職工安全教育培訓不到位,對現場作業檢查指導不到位,對這起事故負主要管理責任。決定給予朱某行政記大過處分,并處罰款9000元,責令寫出書面檢查。 4、熱軋公司設備檢修車間氧槍班職工郝某在廢鋼切割作業過程中,對切割后的廢鋼的不穩定狀態未能及時辨識,未采取防護措施,致使切割后的廢鋼處于不穩定狀態,形成事故隱患,對這起事故負直接責任,決定給予行政記大過處分,并處罰款9000元,責令寫出書面檢查。 5、熱軋公司設備檢修車間氧槍班班長卞某在廢鋼切割作業過程中,對職工安全交底不到位,對切割現場安全檢查不到位,對切割后的廢鋼的穩定狀態缺乏確認,形成事故隱患,對這起事故負直接責任。決定給予行政記過處分,并處罰款9000元,責令寫出書面檢查。 6、設備檢修車間氧槍班職工李某在現場行走通過廢鋼切割點時,對現場環境、行走路線安全確認不到位。鑒于李某已工亡,免于責任追究。 7、這起事故反映了熱軋公司對廢鋼切割作業組織管理不到位,切割方案及安全措施不具體,對廢鋼切割作業檢查指導不力。熱軋公司廢鋼切割負責人、主管安全生產的副總經理胡某負主要管理責任。決定給予行政記大過處分,并扣除年薪的35%,責令寫出書面檢查。 四、防范措施: 1、各單位領導班組要圍繞“誰主管、誰負責”和“一崗雙責”的原則,召開一次安全專題會,深入剖析安全管理方面存在的問題,查找安全管理方面的漏洞,提高班子成員的安全意識。對查找的不足和問題,要制定切實措施,限期整改,重要整改內容要納入各單位督辦事項。 2、各單位要結合隱患排查治理體系的建立,立即開展全面安全大檢查。大檢查分組要細,檢查標準要明,從安全基礎管理、物的危險狀態和人的不安全行為三方面入手,做到工序流程全覆蓋。對檢查出的各種隱患,要認真分析原因,制定從根本上解決隱患的措施。 3、各單位要認真落實《作業條件規范》和《作業行為規范》,做好作業現場確認和安全交底,加大現場監控力度。各級現場管理人員要緊盯死守,及時發現問題,立即糾正和解決,決不能玩忽職守。 4、要完善操作規程、安全規程和應急預案,對規程不明確、不細致的內容,立即組織操作人員和及時人員進行修訂,修訂工作要按工序、作業逐項進行。此項工作由單位主要領導親自組織,修訂情況于7月20日報安技處。 5、做好自營工程安全管理。自營工程普遍存在新環境、新作業模式和職工操作不熟練等不利因素,是當前安全管理的一項重點工作。各單位要在認真開展危險源辨識的基礎上,選擇作業隊伍和人員,提高作業過程的安全可靠性。要克服安全措施大而空、全而粗的形式主義,使每一項危險因素都有安全措施對應。要組織職工對作業現場規程和安全措施進行學習,確保每個職工熟練掌握和運用。要強化現場安全監控,各級領導、現場安全監管人員要將安全責任融入整個作業過程之中,及時發現問題、糾正解決問題,把職工規范在安全許可之內,保障現場作業有序可控。 6、扎實做好職工教育培訓工作。各單位要認真結合實際,認真制定教育培訓計劃,明確內容、時間、效果和責任人,強化安全教育培訓的計劃性和實效性。要側重操作規程的使用、安全措施的運用,以及危險源辨識、控制能力的提高。要有選擇地拍一些安全會議、安全交底和現場作業的視頻,組織討論和講評,與技術交流相結合,找差距、定措施,推廣先進經驗方法。要建立現場安全抽考的常態機制,不斷夯實安全基礎。 7、大力推廣標準化工作。2015年《安全生產工作要點》對標準化做了具體要求,各單位要抓住制度標準這個綱,強化責任體系,凝聚安全合力,規范管理行為,落實安全主體責任。要抓緊檢查標準這條線,通過學習檢查標準,落實檢查標準,完善檢查體系,有效地治理隱患,遏制違章。要緊緊抓牢崗位作業標準這個點,一個崗位一個崗位的去建立、一項作業一項作業的去驗證,一個職工一個職工的去培訓,全面落實《作業條件規范》和《作業行為規范》。各單位要按《要點》要求,務求在這一綱、一線、一點上取得突破性進展。 五、剖析點評 1、物體打擊事故是冶金企業常見的事故之一。近期公司也連續發生多起物體打擊事故,分析下來原因大多是危險源辨識不到位導致站位不當進而導致事故。從本期事故案例也反映出,無論事情大小,作業前都要認真開展危險源辨識,做好風險預測和風險控制工作。 2、公司各單位要認真組織員工學習,涉及廢鋼切割的相關單位,例如軋材單位、 綜合服務公司、生產服務部以及兩鐵、兩鋼、檢修等單位,要舉一反三,對廢鋼切割作業開展對應的危險與可操作研究,確保作業安全。 3、各單位在二次倒運裝車過程中,要嚴格按照廢鋼裝車規范,嚴禁超高、超寬裝載,汽運中心對不規范的裝車應拒絕運輸,確保運輸安全。 安全是生命的基石,安全是歡樂的階梯。 讓我們,對那些每日都在刀口討活的鋼鐵人多點關愛!致敬! 來源丨煉鋼安全