一、基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　1、湖南吉豐汽車零部件有限公司（以下簡稱“吉豐公司”），成立于2005年8月26日，統一社會信用代碼91430100779022245J，類型為有限責任公司，住所為長沙經濟技術開發區盼盼路4號，法定代表人林宣溪，經營范圍有汽車零配件的銷售；模具、新能源汽車零配件制造；汽車零部件配件制造（不含汽車發動機制造）等，下設質檢部、生產部、綜合部等部門。2019年2月20日，吉豐公司任命林海為副董事長兼總經理，是實際主要負責人。

　　吉豐公司租賃長沙勝通汽配科技股份有限公司位于長沙經濟技術開發區楓樹路309號的部分廠房，設置自動焊接生產線（分為側圍生產線、輪罩生產線）和手工焊接線，用于生產汽車側圍、輪罩等零部件。雙方簽訂有《安全生產協議書》，約定各自安全生產管理職責。吉豐公司負責生產過程的安全管理，長沙勝通汽配科技股份有限公司負責對相關區域進行安全監督檢查、督促生產單位對生產人員進行入廠安全教育等。

　　2、長沙勝通汽配科技股份有限公司（以下簡稱“勝通公司”），成立于2005年11月17日，統一社會信用代碼914301007808924756，住所為長沙經濟技術開發區桂花路3號，法定代表人羅偉，經營范圍有機械設備租賃；新能源汽車零配件研發；汽車零部件及配件制造（不含汽車發動機制造）等。勝通公司在長沙經濟技術開發區楓樹路309號有一棟廠房，設車輪事業部，由副總經理羅小紅兼任車輪事業部部長。

　　(二）涉事生產線及設備情況

　　涉事的側圍生產線為一條全自動生產線 ，由PLC（可編程邏輯控制器）控制柜、機器人本體及機器人控制柜、工裝夾具、觸摸屏電控箱、安全光柵、操作臺等組成。相關設備從湖南時緯機器人公司購買并由其安裝調試，2017年5月開始建設，12月29日經由雙方預驗收后交付使用。設備主要功能是汽車側圍零部件的焊接，焊接完的側圍零部件稱為側圍總成。側圍生產線設有上料平臺和下料平臺，在操作員需要經常接近的區域安裝有保護人身安全的光柵。側圍生產線除上、下料平臺外，均設置了安全欄與外圍隔離。

　　事發設備為側圍生產線末端的搬運機器人及緊挨的下料平臺。搬運機器人手臂上安裝有抓手夾具，通過PLC控制進行工位之間的搬運和零件焊接操作。下料平臺長1.76米、寬1.18米、高1.22米，鋼架結構，上面裝有8個支撐柱，起支撐抓手夾具及側圍總成的作用。下料平臺旁安全欄上安裝有控制開關，上面有兩個按鈕，綠色為下料按鈕，紅色為急停按鈕。只有當下料平臺無料、光柵無觸發（無人員在光柵感應區域）、人工啟動下料按鈕三個條件同時滿足時，搬運機器人執行下料指令，將側圍總成放至下料平臺。下料平臺兩人一組作業，工作內容有取件和裝卡條。取件時，先由一人啟動下料按鈕，搬運機器人將側圍總成放至下料平臺，等搬運機器人下料完成回原位后，兩人再從光柵區進入下料工位，把側圍總成從下料平臺抬下并放至料架上。取件后開始裝卡條，卡條為塑料制品，規格有大、小兩種，安裝在側圍總成上可以防震、減噪。

　　（三）事故傷亡人員情況

　　死者楊交清，男，53歲，漢族，住址：湖南省常寧市蓬塘鄉易頭村月形村民小組13號，身份證號：43042519660429**** ，2018年4月19日入職吉豐公司，安排在手工焊接線，從事鉗焊工作。

　　二、事故發生經過及救援情況

　　2019年3月13日，楊交清、梁凱被臨時安排到側圍生產線下料端口幫工，兩人佩戴工作手套、布質檐帽于上午9點開始作業。按照兩人分工，楊交清負責按下料按鈕、裝小卡條、抬件，梁凱負責抬件、裝大卡條。下午13時15分許 ，楊交清啟動下料按鈕，隨后站在下料平臺西北側（非光柵保護區內），當他低頭彎腰去拿預先放置在下料平臺上的小卡條時，搬運機器人將側圍總成放至下料平臺，其頭部被夾在機器人抓手夾具與下料平臺支撐柱之間，支撐柱插入其右眼。正在一旁裝大卡條的梁凱見狀立即打電話向手工焊接線班長楚志軍報告，隨后離開現場叫人前來救援。電工吳波等人員趕到后，將夾住楊交清的抓手夾具拆除。13時30分許，醫護人員趕到，經現場診斷確認楊交清已經死亡。

　　三、安全管理情況

　　（一）吉豐公司安全管理情況

　　吉豐公司建立有安全生產責任制；制定有《安全生產檢查及事故隱患整改制度》、《安全生產教育制度》等30余項安全生產規章制度；制定有《焊接機器人安全操作規程》等10余項安全操作規程；制定有《2019年安全培訓計劃》。吉豐公司配備本部焊接車間主任鄭強等為兼職安全生產管理人員。

　　自動焊接線由吉豐公司生產部部長主管，因2019年1月至事發期間該職位空缺，自動焊接線交由鄭強和楚志軍臨時代管。代管期間，鄭強未督促楊交清等在作業時佩戴安全帽；楚志軍未對換崗幫工的楊交清進行崗前班組級安全教育，未督促楊交清等在作業時佩戴安全帽；2018年1月至2019年3月期間，吉豐公司共進行過各類安全生產教育和培訓11次，其中焊接車間培訓4次，內容涉及焊接機器人的操作與維護，吉豐公司提供的培訓記錄顯示，上述培訓楊交清均未參加。

　　（二）勝通公司安全管理情況

　　勝通公司成立了安全生產管理機構，明確羅小紅為租賃區域負責人。勝通公司車輪事業部以下發通知、召開會議、安全檢查等方式，對承租單位的安全生產工作統一協調管理。建立有《勝通外租企業隱患排查表》和《勝通外租企業安全生產問題點匯總表》，內容顯示：2018年5月至2019年2月期間，車輪事業部安排人員對吉豐公司等承租單位每月進行一次安全檢查，內容主要是用電安全、安全通道、消防器材、安全警示牌等，對發現的問題，由吉豐公司責任人簽收，明確了整改期限。

　　2019年以來，吉豐公司在勝通公司的生產線管理人員頻繁變動、工人緊缺，一人多崗、隨意調崗的情況經常發生，羅小紅對此知情，但未及時督促吉豐公司對換崗作業人員進行安全生產教育和培訓。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　楊交清作業時違反安全操作規程，在啟動下料按鈕后，未等搬運機器人下料完成回原位，提前站在光柵保護區外去拿下料平臺上的卡條，且將頭部置于搬運機器人動作范圍，致使自己處于危險區域內，搬運機器人繼續完成下料動作，導致事故發生。

　　（二）間接原因

　　1、未依法進行安全生產教育和培訓。吉豐公司未依法對楊交清等臨時換崗的作業人員進行崗前安全生產教育和培訓，導致其不具備必要的安全生產知識，不熟悉有關安全操作規程，未掌握安全操作技能。

　　2、未健全生產安全事故隱患排查治理制度。吉豐公司現有的《安全生產檢查與隱患整改制度》僅明確了檢查內容、隱患處理措施等，未明確崗位、班組、車間、主要負責人和其他負責人生產安全事故隱患排查責任及排查頻次，致使隱患排查治理未全面開展，楊交清違規作業的事故隱患未及時發現并消除。

　　3、現場安全管理缺失。由于吉豐公司工人緊缺，作業人員崗位不固定，經常一人多崗、隨意調崗,加上相關管理人員變動、空缺，導致現場安全管理混亂。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，這是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任劃分及處理建議

　　（一）對事故責任單位的處理建議

　　吉豐公司未依法對楊交清進行安全生產教育和培訓，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款規定；

　　未健全生產安全事故隱患排查治理制度，違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款和《湖南省生產經營單位安全生產主體責任規定》（湖南省人民政府令第287號）第二十三條規定，對事故的發生負有責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定予以處罰。

　　（二）對事故責任人員的處理建議

　　1、楊交清，吉豐公司鉗焊工，作業時未遵守安全操作規程，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規定，導致事故發生，對事故負有直接責任,鑒于其已死亡，不再追究其責任。

　　2、林海，吉豐公司總經理，未健全本單位生產安全事故隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項、第（五）項規定,對事故發生負有主要領導責任，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定予以處罰。

　　3、鄭強，吉豐公司本部焊接車間主任及兼職安全生產管理人員，代管自動焊接線期間，未按其公司《安全生產責任制》規定的安全職責，督促楊交清等作業人員在作業時佩戴安全帽，對事故發生負有管理責任，建議由吉豐公司按規定予以處理。

　　4、楚志軍，吉豐公司手工焊接線班長，代管自動焊接線期間，未對換崗幫工的楊交清進行崗前班組級安全教育培訓，違反其公司《安全生產教育和培訓制度》；未按其公司《安全生產責任制》規定的安全職責，督促楊交清等作業人員在作業時佩戴安全帽，對事故發生負有管理責任，建議由吉豐公司按規定予以處理。

　　5、羅小紅，勝通公司副總經理，未按照《安全生產協議書》約定的安全生產管理職責，及時督促吉豐公司對換崗作業人員進行安全生產教育和培訓，對事故發生負有管理責任，建議由勝通公司按規定予以處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1、強化安全生產教育培訓。吉豐公司應依法對從業人員進行安全生產教育和培訓，特別是對換崗員工，要在其上崗之前及時進行崗前培訓，經考核合格后再安排上崗作業，確保其具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位安全操作技能。另外應保持作業人員崗位相對固定，避免頻繁調崗、換崗。

　　2、加強事故隱患排查治理。吉豐公司應健全生產安全事故隱患排查治理制度，要明確崗位、班組、車間、安全管理機構及其他有關部門、主要負責人和其他負責人生產安全事故隱患排查責任及排查頻次、要求，并抓好該制度執行和落實，確保各級責任人員切實履行隱患排查治理職責，及時發現并消除隱患。對于空缺的管理人員，應及時填補。

　　3、落實出租方的管理職責。勝通公司要按照約定的安全生產管理職責，加強對承租單位安全生產工作的統一協調、管理，定期進行安全檢查，對檢查發現的安全問題，要及時督促整改。