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深圳紅星美凱龍家居生活廣場“3·21”死亡事故調查報告

2019 年 3 月 21 日,福田區深南大道 6088 號深圳紅星美凱龍家居生活廣場 7 號門 1 樓消防通道內,發生一起物體擠壓事故,造成一人死亡。 

2019 年 3 月 25 日,福田區人民政府根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,批準成立了由福田區應急管理局張紅軍局長任組長,福田公安分局、區總工會為成員單位的事故調查組對事故進行調查,特邀區紀委監察委派員參加。 
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況 
  (一)事故相關單位
1、福建省莆田市藝德信裝飾設計工程有限公司(以下簡稱藝德信公司),統一社會信用代碼 91350303MA326U842B,法定代表人關清勇,公司成立于 2018 年 10 月 29 日,注冊地址為福建省莆田市涵江區涵西街道高林街華永天瀾城六號樓 2606,經營范圍為裝飾裝修工程、建筑工程、土木工程、水利水電工程、園林綠化工程的設計、施工、安裝、修繕等。 
2、紅星美凱龍凱撒至尊(上海)家居有限公司(以下 簡稱凱撒至尊公司),統一社會信用代碼 91310115MA1H8FK81F,法定代表人劉中露,公司成立于 2016年 12 月 8 日,注冊地址為上海市浦東新區臨御路 518 號 6樓 F8098-1,經營范圍為家居用品、家居、飾品、針紡織品等。 
3、深圳市福田區騰通第六裝飾材料店(以下簡稱騰通店),統一社會信用代碼 92440300L66970782K,經營者李木鑫,成立于 2014 年 2 月 19 日,注冊地址為深圳市福田區金地工業區 115 棟首層 2 號,經營范圍為裝飾面板、夾板、五金、油漆、水暖裝飾材料等。 
4、深圳紅星美凱龍家居生活廣場有限公司,統一社會信用代碼:91440300MA5EWB2J1X,法定代表人陳濤,公司成立于 2017 年 12 月 4 日,注冊地址為深圳市福田區香蜜湖街道深南中路香蜜湖地區法定圖則 01-05 塊地辦公區 2 樓-1,經營范圍為家具、建材、家居用品、日用百貨的購銷批發等。
(二)事故相關人員情況
1、李曉樹(死者),男,漢族,29 歲,居民身份證號碼為 500101199001134336,戶籍所在地為重慶市萬州區鐵峰鄉箭樓村 5 組 4 號,在深圳無固定工作,以打零工謀生。 
2、潘春灃,男,漢族,42 歲,居民身份證號碼為35032197611253315,戶籍所在地為福建省莆田市涵江區萩蘆鎮友誼村溪東 22 號,系藝德信公司的股東之一,實際為公司負責人,事發前一直在國外(已核實在越南),在事故調查期間本人一直未前來配合調查。 
3、胡青,男,漢族,28 歲,居民身份證號碼為510921199004135554,戶籍所在地為四川省蓬溪縣群利鎮龍背村 4 社 18 號,系藝德信公司的報價員。經查,公司未給胡青買過社保,也未簽訂勞動合同,胡青每月的工資是固定由潘春灃及其家屬轉賬支付。事故調查期間,胡青自稱在事故發生后從公司離職(未與公司辦理任何書面離職手續)。 
4、李翟新,男,漢族,36 歲,居民身份證號碼為320684198208115917,戶籍所在地為江蘇省海門市貨隆鎮海山村三十二組 2 號,系藝德信公司承接深圳紅星美凱龍凱撒至尊店裝修業務的施工現場負責人,事故發生后,逃匿江蘇老家,拒絕前來調查組接受調查,當調查人員赴江蘇找其問詢時,仍不配合事故調查工作。經查,公司未給李翟新買過社保,也未簽訂勞動合同,李翟新的工資是做完一次裝修由潘春灃結賬支付一次。事故調查期間,李翟新否認自己系藝德信公司員工。
5、孫志軍,男,漢族,44 歲,居民身份證號碼為310102197411114014,戶籍所在地為上海市寶山區寶鋼二村8 號 503 室,系凱撒至尊公司的工程部經理,負責工程監管工作。 
6、李創業,男,漢族,40 歲,居民身份證號碼為44152219790214061X,戶籍所在地為廣東省陸豐市甲子鎮光慶直巷 7 號之一,系騰通店的業務員。 
(三)凱撒至尊裝修概況
2018 年 10 月,凱撒至尊公司經專業技術、質量、誠信等綜合評估,將藝德信公司列入全國店鋪裝修合作的優選供應商入庫。2019 年 3 月,凱撒至尊公司將深圳店的裝修工程委托該公司進行施工,3 月 18 日,凱撒至尊公司孫志軍微信通知藝德信公司的報價員胡青,讓其將合同發給凱撒至尊公司的合同專員黃晨婷審核,后雙方通過微信審核通過深圳店施工合同(截止事發時,雙方并未簽訂書面合同)。 
2019 年 3 月 18 日,藝德信公司的潘春灃安排員工李翟新趕到深圳紅星美凱龍凱撒至尊店負責裝修工作。3 月 20 日,李翟新到福田區金地四路 115 棟騰通店購買相關裝修材料(總價 4191 元),并當場微信支付訂金 1150 元。3 月 21 日13 時 8 分許,李翟新電話聯系騰通店的李創業讓其介紹一名搬運工負責到裝修地點進行卸貨搬運,隨后李創業電話告知李曉樹有此業務,讓其到店內找客戶李翟新的電話自行聯系。3 月 21 日 17 時許,李翟新代表施工單位藝德信公司與凱撒至尊公司及深圳紅星美凱龍家居生活廣場有限公司三方共同簽訂了《裝修施工管理和安全責任書》。
二、事故發生經過及救援情況 
(一)事故發生經過。
事發現場視頻監控顯示:2019 年 3 月 21 日 20 時許,李曉樹乘坐粵 B2W531 貨車來到深圳紅星美凱龍家居生活廣場7號門,李翟新現場驗貨后用支付寶將尾款 3040 元付給騰通店的李創業,李曉樹一個人將車上的裝修板材(石膏板 10張,木制阻燃膠合板 25 張,每張重 20 公斤左右)卸下車放置到 7 號門內消防通道靠墻處,隨后貨車離開。因李曉樹在消防通道靠墻處堆放的材料將凱撒至尊店臨時放置的包裝板壓在內側,20 時 50 分許,凱撒至尊店的員工(曾松林,曲海波)來此處來取包裝板,曾、曲二人一張一張挪動裝修板材,李曉樹以搬的太慢為由,就建議將靠墻的板材立直,外側有人頂住板材,另外有人直接將包裝板抽出來。在操作過程中,李曉樹未能頂住立直的板材(板材 31 張,約重 620公斤),板材在向外側傾倒過程中將李曉樹頭部擠壓在樓梯扶手處。 
(二)應急救援情況。
事發后,事故現場人員一起對李曉樹進行施救,門口保安員撥打了 120,120 將李曉樹送至香港大學深圳醫院進行救治,22 時 12 分許,李曉樹搶救無效死亡。隨后福田區應急管理局、香蜜湖派出所、香蜜湖街道辦派員趕赴現場。
三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失 
(一)事故造成的人員傷亡。
此起事故造成 1 人死亡。死者,李曉樹,男,公民身份證號碼為 500101199001134336,重慶市萬州區人。 
根據深圳市公安局刑事警察支隊福田大隊四中隊 2019年 4 月 1 日出具的居民死亡醫學證明(推斷)書(編號:00754853820190070),死亡原因為擠壓致顱腦損傷。 
(二)事故造成的直接經濟損失。
事故直接經濟損失 143 萬元。主要用于供養直系親屬一次性救助金、喪葬費、一次性撫恤金、醫療費、死亡賠償金等。
四、事故發生原因和事故性質 
(一)現場勘查情況。
事故調查組成員深入事故現場進行實地勘查,詢問有關人員、詳細了解事發經過,勘查事故現場、拍攝事故現場相片及查看現場物證。 
1、零工李曉樹正在對貨車上的貨物卸貨
2、眾人取包裝板作業現場
3、李曉樹被板材擠壓在樓梯扶手處照片 
4、事故發生后的現場
(二)直接原因
李曉樹(死者)安全意識薄弱,在堆放材料現場違章指揮,未能發現事故隱患或者其他不安全因素,違規冒險作業。 
(三)間接原因
福建省莆田市藝德信裝飾設計工程有限公司落實安全生產主體責任不到位,作業現場安全監管不到位,未對從業人員進行安全生產教育和培訓,未按要求給工人配發勞動防護用品,未及時發現并制止工人違章作業的行為。 
(四)事故性質
“3·21”福田區深圳紅星美凱龍家居生活廣場死亡事故符合生產安全事故的基本要件,定性為一般生產安全事故。 
五、事故責任認定及處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關法律、法規,對事故有關責任單位和責任人員提出處理意見。 
(一)事故相關單位責任認定及處理建議。
1、福建省莆田市藝德信裝飾設計工程有限公司落實安
全生產主體責任不到位,未對從業人員進行安全生產教育和培訓,未按要求給工人配發勞動防護用品,未及時發現并制止工人違章作業的行為,對事故的發生負有主要管理責任。 
建議由區應急管理局依法對該公司進行處理。 
2、紅星美凱龍凱撒至尊(上海)家居有限公司深圳店系裝修工程的使用單位,作業現場監督不到位,對事故的發生負有次要管理責任。 
事故發生后,鑒于該公司能夠主動配合政府部門做好事故調查工作,妥善處理死者家屬的安撫工作,并積極承擔了相關法律責任,未對社會造成負面影響,建議免于追究其責任。 
(二)事故相關人員責任認定及處理建議。
1、李曉樹(死者)安全意識薄弱,在堆放材料現場違章指揮,未能發現事故隱患或者其他不安全因素,違規冒險作業,對事故的發生負有直接責任。 
鑒于其在事故中已經死亡,建議不予追究其責任。
2、潘春灃,系福建省莆田市藝德信裝飾設計工程有限公司的股東,實為公司經營的實際負責人,安全生產工作履職不力,對本公司安全生產工作督促檢查不到位,對事故的發生負有管理責任。 
建議由區應急管理局依法對其進行處理。 
3、李翟新,系福建省莆田市藝德信裝飾設計工程有限
公司承接深圳紅星美凱龍凱撒至尊店裝修業務的施工現場負責人,事故發生后,逃匿江蘇老家,拒絕前來調查組接受調查;當調查人員赴江蘇找其問詢時,仍不配合且做的詢問筆錄中的內容涉嫌做虛假證詞,對事故的發生負有責任。 
建議由福田公安分局、區應急管理局依法對其進行處理。 
六、事故防范和整改建議 
此次事故的發生,充分暴露了生產經營單位在安全生產管理中存在的不足。為預防同類事故再次發生,各相關單位應針對存在的問題采取以下整改和防范措施: 
(一)福建省莆田市藝德信裝飾設計工程有限公司,要認真吸取事故教訓,嚴格落實企業安全生產主體責任,督促檢查本公司的安全生產工作,加強對作業人員安全教育培訓,提高作業人員安全隱患風險防范意識,及時排查生產安全事故隱患,要加強對管轄范圍內的零星工程進行有效監管,對違章作業行為進行制止,對不服從勸阻的違章行為要立即向轄區街道辦報告。
(二)區有關部門、各街道辦、各社區及建設單位要嚴格按照《福田區小散工程和零星作業安全生產管理實施細則》(福府規〔2019〕2 號)的規定進行監督管理,要深刻吸取事故教訓,務必加強安全管理工作,香蜜湖街道辦要立即組織相關單位召開事故警示教育,杜絕類似事故再次發生。