2019年4月13日14時左右，湖南涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠工程長槽隧洞施工中（以下簡稱長槽隧洞），發生一起觸電事故，造成一人當場死亡，直接經濟損失 110萬元。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經市人民政府批準，成立了由永州市應急管理局黨組成員、副局長韓俊民任組長，市紀委監委第四紀檢監察室主任鄭文欣任副組長，市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市水利局、市總工會和江華縣人民政府等單位有關負責同志為成員的湖南涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠工程長槽隧洞“4.13”觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。

??? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測和分析論證，查明了事故單位的基本情況、事故發生的經過和救援情況、人員傷亡和直接經濟損失、事故發生的原因、性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的問題，提出了事故防范措施。

調查認定，湖南涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠工程長槽隧洞“4.13”觸電事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）在建項目基本情況

湖南涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠工程渠道長23.573km，隧洞7處，暗涵5處，渡槽5處，倒吸虹2處，附屬建筑物包括：分水閘1處，節制閘7處，泄水閘6處，渠下涵53處及渠頂渡槽25處，公路涵1處，公路橋10處、機耕橋1處，人行橋10處，泄洪渠509m,以及金屬結構設備安裝工程，工程概算總投資118745316.87元。

（二）企業概況

1.施工單位：山東水總有限公司,成立于1992年12月09日，統一社會信用代碼91370000163056156E，住所：山東省濟南市歷下區歷山路127號，法定代表人刁望利，注冊資本11426萬元，經營范圍：水利水電、市政、港航、生態環保、地基與基礎工程施工；機電、機械設備、金屬機構制造、安裝與銷售；水務項目投資與運營等。取得了山東省住房和城鄉建設廳簽發的一級建筑業企業資質證書，持有有效的《安全生產許可證》。2017年 6 月 5日，與永州涔天河灌區工程建設有限責任公司簽訂了工程承包合同，承建湖南涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠工程，具體由山東水總有限公司第五分公司負責承建。

2.業主單位：永州涔天河灌區工程建設有限責任公司，成立于2015年10月16日，住所：永州市冷水灘區梅灣路218號，法定代表人：李祥紅，注冊資本：柒億元，經營范圍：水利水電安裝、灌溉工程、引水工程投資、設計及施工等。

3．監理單位：湖南省水利電力工程建設監理咨詢有限公司，成立于1992年09月30日，統一社會信用代碼914300001837686521，住所：湖南省長沙市韶山北路370號。其資質為水利工程施工監理甲級資質，法定代表人向洪，注冊資金2000萬元，經營范圍：承擔水利甲級工程施工監理、甲級水土保持工程施工監理等。

2016年6月17日，湖南省水利電力工程建設監理咨詢有限公司與業主單位永州涔天河灌區工程建設有限責任公司簽訂了《湖南省涔天河水庫擴建工程灌區干渠工程施工監理（A標段）合同協議書》。監理服務內容：包括施工準備期、施工階段、竣工結算期、缺陷責任期全過程全方位質量、進度、造價的控制和安全生產監督管理、合同管理、信息管理和現場協調等。監理服務期限：工程預計施工期為4*365天，工程缺陷責任期為365天。監理合同金額：捌佰柒拾貳萬伍仟捌佰零叁元。

4．市水利局涔天河灌區工程安全監督站，成立于2017年4月，站長楊進步，監督員伍忠保。2017年10月8日，市水利局下發《關于調整涔天河水庫擴建工程及灌區工程安全監督站站長的通知》，張寧松任站長，楊進步不再擔任站長。2018年8月20日，蔡晶從涔天河水庫和工程管理局借調到市水利局涔天河灌區工程安全監督站工作，根據分工，負責涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠工程的安全監督工作。

（三）事故現場勘察情況

江華縣公安局刑警大隊于2019年4月14日17時40分到2019年4月14日18時50分，對江華縣橋市鄉忠營村長槽隧洞發生一名工人在施工過程中觸電死亡事故，進行勘驗現場。

現場位于江華縣橋市鄉忠營村長槽隧洞，長槽隧洞門前有一條泥路，泥路旁一排活動板房，隧洞呈東西走向，系在建用于排水灌溉隧洞，洞口寬310cm,高350cm,洞口已用鋼管架封鎖，沿洞口進入，地面上是些稀泥，墻面及地面到處是水汽，在北側的墻洞上200cm-230cm處布有高低不同的三組電線和一根排水管，其中黑色較粗的電線是一根完整無接口的380V電線（通電），一根紅線和綠線是一組36V的電線（未通電），一根白線是220V的電線（通電），220V電線一路都有插座接口和電燈接口，在距洞口十多米處有一個用鐵盒包裝的電路閘道，沿洞口往西約60m處有一架高225cm的鐵樓梯架在北墻上，樓梯上方是電線及水管，在樓梯西側距地面190cm處有一個連接在220V電線上的插座，線路朝地呈“V”字形狀，接口用黑色膠帶纏繞，露出一部分紅線和藍線；在樓梯下方是一灘水，水深約16cm,在樓梯東側墻角遺留有一個紅色的安全帽，帽口朝上，帽子內側的固定帶在倒地時受重力影響已脫落，只剩紅色的帽體，旁邊有一把鐵鏟斜靠在墻上，據介紹黃華當時從樓梯上倒下時在樓梯東側與鐵鏟之間的地（水）面上。擴大范圍仔細勘驗和搜索，未發現其他有價值痕跡物證。

二、事故發生經過及現場應急處置情況

（一）事故發生經過

2019年4月13日中午12：30左右，葉幫忠、張海軍、汪吉漢和黃華四人進入隧道噴錨，大概一個小時左右，噴錨完成。四人從外往里拉風管，四人站位順序，從隧洞口往里依次為張海軍、黃華、葉幫忠和汪吉漢。管子是塑料做的，長約100米。由于隧洞每隔幾米就有一個露出的鋼勾，上面布了電纜，風管就從上面穿過去，在拉的過程中風管被鋼勾卡住，黃華站在樓梯上用手去取，突然從樓梯上倒下來，右肩著地，然后面朝上躺著。

（二）事故應急救援情況

事故發生處當時有四人，除死者黃華外，還有張海軍、葉幫忠和汪吉漢。事故發生后，張海軍朝電閘位置跑去，汪吉漢給黃華做胸壓，后來張海軍一起過來做胸壓，葉幫忠出隧洞，在隧洞口大聲告知站在宿舍門口的現場管理員兼安全員李燕青隧洞里有人觸電了，李燕青撥打120急救電話。醫院120救護車及時趕到進行現場搶救，項目部有幾個人也趕到了現場，后經搶救無效，醫生當場開具死亡時間證明，宣布黃華當場死亡。

（三）善后處理情況

江華縣政府及時成立了事故善后處理工作組，通過組織施工單位與死者家屬多輪協商，死者家屬與施工單位簽訂了協議，并支付了賠償款，死者火化安葬。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

1.事故當事人違章作業。事故當事人黃華在移動風管、水管時，因風管有接頭卡住拖不動，遂端來鐵扶梯，上去一手扶鐵扶梯一手拖拽風管，而與風管、水管糾纏在一起的電纜線有未用絕緣膠布包裹的電線接頭，當事人用手觸及裸露的電線接頭（電線接頭處對地電壓為220v），因此發生觸電事故。而觸電電流經雙手流過心臟，短時間內不治死亡。

2.電線接頭裸露。在同一工段有幾個單位施工過，人員、設備拆除時，電線接頭隨意剪斷，未經包裹處理，埋下安全隱患。

3.電器設備未裝設漏電保護器。

（二）事故間接原因

1、施工單位現場安全管理不到位。一是施工方山東水總有限公司安排六分公司員工宋克勇到五分公司涔天河灌區工程白芒營提干渠項目部任安全員，長期不在崗在位，山東水總有限公司五分公司默許徐智勇冒名頂替。二是長槽隧洞專項施工方案未組織專家論證，未經監理方審查。三是未對作業人員進行安全教育培訓，4月13日，受害人黃華等4人進入長槽隧洞作業，未接受安全教育培訓。四是施工前未向監理方、業主方報告，違規作業。4月13日，施工方安排黃華等4人進入長槽隧洞作業，未向監理方、業主方報告。五是安全檢查形同虛設。安全員宋克勇長期未在崗在位，假冒的徐勇智未經安全教育培訓，無安全員執業資格，所做的安全排查，基本是走過場。六是安全責任制不落實，未告知隧道施工從業人員危險因素、防護措施和應急措施。

2、監理單位履行監理職責不到位。一是監理人員未在施工現場監理。“4.13”事故發生時，無監理人員在現場進行施工監理。二是審查施工單位有關人員資質流于形式，走過場，對于徐勇智冒名頂替施工方安全員宋克勇的問題長期未發現，對施工方安全員等“五大員”長期不在崗在位缺乏監管，聽之任之。三是未及時依照《安全生產法》和《水利水電工程施工安全管理導則》等法律法規和規則的有關規定，發現和督促施工單位整治、消除施工單位存在的安全隱患和問題。

3、業主單位安全監管責任落實不到位。一是審查施工單位有關人員資質流于形式，走過場，對于徐勇智冒名頂替施工方安全員宋克勇的問題長期未發現，對施工方安全員等“五大員”長期不在崗在位缺乏監管，聽之任之。二是未依照《安全生產法》和《水利水電工程施工安全管理導則》等法律法規的有關的規定，及時督促、檢查和消除施工中存在的安全隱患和問題，對于監理單位的安全監理不到位的問題監督不力。

4、永州市水利局涔天河灌區工程建設安全生產監督站監管不力。一是發現施工方山東水總有限公司“五大員”長期不在崗在位，只是口頭提醒業主方和監理方，沒有書面通知，沒有采取任何制止措施。二是安全監管缺位。4月9日，涔天河灌區工程建設公司下發了3月份安全大檢查隱患情況通報，明確指出，長槽隧洞臨時用電存在安全隱患，未督促采取整改措施。三是未汲取事故教訓。2018年10月7日，小騎牛隧洞發生事故后，未汲取事故教訓，施工現場問題頻出、安全隱患大量存在。

四、瞞報事故情況

2019年4月13日事故發生時，山東水總有限公司現場管理員兼安全員李燕青在長槽隧洞外職工宿舍門口，黃華發生觸電時，洞內施工員葉幫忠立即從隧洞出來向李燕青報告，山東水總有限公司涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠項目部經理胡德洪也趕到了現場，目睹了黃華的觸電急救及被醫生宣布死亡的經過，山東水總有限公司涔天河水庫擴建工程灌區白芒營提干渠項目部明確知道工地發生了生產安全事故。

期間，雖然死者家屬一直懷疑是兇殺案，并向公安機關報案，但是根據生產安全事故統計“先統計后核銷”的原則，凡是疑是生產安全事故的，先統計上報。但是施工方山東水總有限公司一直沒有向業主單位永州涔天河灌區工程建設有限責任公司、監理單位湖南省水利電力工程建設監理咨詢有限公司、市縣水利局以及安全生產主管部門市縣應急管理局報告事故情況。直至4月16日上午，山東水總有限公司得知是非刑事案件后，仍一直未向任何有關單位報告。

直至2019年4月17日下午，江華縣應急管理局接縣協調辦處理信訪糾紛時，作為安全生產的監管部門，才知曉長槽隧洞在施工時發生了人員觸電事故，造成一人死亡事故。綜上，自事故發生整整4天，山東水總有限公司一直隱瞞事故不報，涉嫌瞞報事故。

五、責任認定及處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

徐勇智，男，46歲，山東水總有限公司湖南涔天河水庫擴建工程白芒營提干渠長槽隧洞安全員。未參加安全生產知識和能力培訓，未取得安全生產管理人員資質，使用虛假、偽造的身份證，冒名頂替山東水總有限公司湖南涔天河水庫擴建工程白芒營提干渠項目部安全員宋克勇，安全生產檢查流于形式，隱患排查不力，沒有及時制止和糾正違章行為，對本次事故負有重要責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，按照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議由江華縣公安局依法追究刑事責任。

（二）建議不予追究刑事責任的人員

黃華，男，50歲，山東水總有限公司湖南涔天河水庫擴建工程白芒營提干渠長槽隧洞施工民工。沒有經過培訓上崗，違章作業，對本次事故負有重要責任，鑒于黃華在事故中死亡，建議司法機關不追究其刑事責任。

（三） 建議給予處分的人員

1.蔡國森，男，中共黨員，40歲，山東水總有限公司第五分公司經理 。安排宋克勇擔任湖南涔天河水庫擴建工程白芒營提干渠項目部安全員，但是未督促其去項目部工作，默許未取得安全員資格的徐勇智長期冒名頂替宋克勇擔任項目部的安全員，對于事故的發生，負有重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項、第（三）項之規定，建議由山東水總有限公司紀檢組政務立案，并給予其行政警告處分。

2.何勇，男，中共黨員，45歲，永州涔天河灌區工程建設有限公司白芒營現場管理部部長。2018年11月任永州涔天河灌區工程建設有限公司白芒營現場部部長，負責湖北水總、山東水總和水利十四局的工程進度、工程質量、安全生產、資料審查和征地拆遷等工作。未及時發現施工單位存在的安全責任不落實，安全教育培訓不到位，安全檢查流于形式，隧道施工風險識別和管控不到位，隱患排查治理不力等隱患，對有關人員執業資格沒有認真審查，對本次事故的發生應承擔監管不力責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（二）項之規定，建議由中共湖南涔天河工程建設有限責任公司紀委政務立案，并給予其行政警告處分。

3.蔡晶，男，群眾，57歲，市水利局涔天河灌區工程安全監督站安監員，負責白芒營提干渠工程長槽隧洞施工安全管理工作。對于施工方山東水總有限公司安全員宋克勇等項目部人員長期不在崗在位監管不力，對于施工方4月13日組織未經教育培訓人員進長槽隧洞施工監管不到位，對本次事故的發生應承擔監管不力責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（二）項之規定，建議市紀委監委駐市農業農村局紀檢監察組給予其誡勉談話處分。?

4.何學春，男，中共黨員，53歲，永州市涔天河灌區工程建設有限責任公司副總經理。分管白芒營現場管理部、工程技術部等工作，對施工單位從業人員執業資格審查把關不嚴，對山東水總有限公司安全生產工作督促指導不力，沒有及時發現該企業安排未經安全知識教育培訓人員進入長槽隧洞施工等問題，對此次事故負有領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（二）項之規定，建議由市紀委監委駐市農業農村局紀檢監察組給予其誡勉談話處分。

（四）建議行政處罰的單位和個人

1.山東水總有限公司。未認真履行施工單位安全生產主體責任，沒有督促項目部嚴格遵守有關建設施工安全管理規定和制度，對現場作業人員管理和教育不到位，對現場安全隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任，并涉嫌瞞報事故。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條規定，建議由永州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項規定依法予以行政處罰，并由住建部門給予資格罰。

2.湖南省水利電力工程建設監理咨詢有限公司。未認真履行監理單位安全生產主體責任，監理不嚴，復工前未進行安全檢查，未及時發現用電安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條，建議由永州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定依法予以行政處罰，并由住建部門給予資格罰。

3.刁望利，男，中共黨員，50歲，山東水總有限公司黨委書記、董事長。未認真履行施工單位主要負責人職責，沒有督促項目部嚴格遵守有關建設施工安全管理規定和制度，對現場作業人員管理和教育培訓不到位，對現場安全隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要領導責任。其行為違反了《安全生產法》第十八條第（三）、（五）項之規定。建議由永州市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條之規定依法予以行政處罰。

4.胡德洪，男，中共黨員，56歲，山東水總有限公司涔天河灌區工程白芒營提干渠項目部經理。2019年1月任現職，擔任項目部經理。事故發生后，未如實、及時向監理單位、業主單位、公司和相關安全管理部門報告事故。其行為違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議由市應急管理局依法予以行政處罰。

5.向洪，男，中共黨員，59歲， 湖南省水利電力工程建設監理咨詢有限公司法人代表。對于施工方山東水總有限公司涔天河灌區工程白芒營提干渠項目部安全員宋克勇等人員長期不在崗在位，監管不力，聽之任之；安全生產責任不落實，未督促施工方及時消除生產安全事故隱患，對于此次事故，負有重要領導責任。其行為違反了《安全生產法》第十八條第五項規定。建議由永州市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條規定依法予以行政處罰。

（五）建議責成寫出書面檢查的單位

市涔天河灌區工程建設有限公司。安全生產責任落實不到位，對于施工方安全員宋克勇等“五大員”長期不在崗在位缺乏監管，聽之任之；督促山東水總有限公司落實安全生產主體責任不力。去年“10.7”事故后，今年又發生“4.13”事故，對安全生產工作沒有引起足夠重視。建議責成市涔天河灌區工程建設有限公司向市人民政府寫出書面檢查。

六、防范措施

1、市涔天河灌區工程建設有限公司要認真汲取“10.7”事故和“4.13”事故教訓，加強對承包單位安全生產工作的統一協調和管理，嚴格執行建設工程安全生產法律法規，切實履行安全生產法律責任。堅決防止因管理不嚴，教育培訓不到位，隱患排查治理不到位而導致事故再次發生，確保在建項目安全管控。

2、各施工單位要進一步落實企業安全生產主體責任，尤其是山東水總有限公司務必保證“五大員”在崗在位，認真履職；嚴格落實安全生產各項管理制度，嚴格落實各項操作規程；加強對各生產線安全生產行為的監督管理，督促全面開展安全隱患排查和治理工作；加大安全教育和培訓力度，全面提高從業人員安全素質。

3、各監理單位要嚴格按照有關法律法規和監理制度的要求，認真履行職責，加強對施工現場安全生產管理制度和落實情況的監理，加強對關鍵崗位人員到位情況的監理，加強對危險源施工監理，切實督促施工單位加強安全隱患排查治理。

4、行業主管部門要嚴格落實行業管理部門的安全監管職責，按照“管行業必須管安全”的要求，加強安監站的力量建設，保障人員、車輛和經費等到位；加強行政執法，加大行政處罰力度，督促各參建單位落實安全生產企業主體責任，加強安全隱患排查治理，確保生產安全，嚴防事故發生。

5、江華、寧遠、道縣、江永縣委、縣政府要牢固樹立安全發展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，落實屬地管理責任，要舉一反三，深刻吸取事故教訓，要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位，堅決杜絕此類事故發生。