張家界市慈利縣“10·25”較大事故

調查處理情況

2019年10月25日，慈利縣緣佳建材有限責任公司（以下簡稱緣佳公司）新建除雜提質生產線在設備安裝過程中，安裝設備的鋼構平臺坍塌，汽車起重機吊鉤與被吊物之間的鋼絲繩吊索崩斷，造成4人死亡，4人受傷，直接經濟損失1150萬元。事故發生后，張家界市人民政府依法組織對事故進行了調查。

一、事故發生經過

根據緣佳公司法人代表張天慶和常德市鑫源機械有限公司（以下簡稱鑫源公司）法人代表周茂源口頭協議，緣佳公司將公司生產線的除鐵設施、設備安裝業務發包給鑫源公司組織實施，并聯系桃源縣漆河海哥工程機械租賃服務部（以下簡稱海哥服務部）安排人員組織吊裝設備。鑫源公司周茂源安排該公司員工翦英標組織人員進行安裝。

10月25日9時左右，翦英標帶領公司官昌華、童斌、黃大進、彭超杰、陳占軍5名員工來到緣佳公司進行設備安裝，設備供應公司江西省贛州金環磁選設備有限公司（以下簡稱金環公司）設備安裝技術服務人員王強現場指導。海哥服務部聯系的吊車司機胡平帶領信號工李杰進行現場設備吊裝。張天慶在現場督促安裝進程。

17時前完成了磁選機下半部分的安裝，17時過后，開始吊裝磁選機的轉環組件，由于轉環與磁軛的間隙只有2mm～4mm，對接精度高，作業難度大，加之轉環組件重量大，用鋼絲繩葫蘆輔助對位未成功，后用汽車起重機反復多次起升拉出轉環組件，調整轉環組件入槽孔位，持續到17時58分左右才完成轉環組件與磁軛的對位，當轉環組件剛擱置在基座上時，平臺坍塌，索具崩斷，在鋼構平臺上作業的9人從平臺墜落，其中4人死亡，4人受傷，1人安全逃生。

二、事故發生原因及性質

（一）直接原因

經專業機構鑒定，承擔作業的鋼結構平臺承載力不滿足承載磁選機荷載要求。主要原因是鋼柱的長細比、鋼梁的應力比超出限值要求；其次是該鋼結構平臺梁柱構件連接處、肋板與構件連接處的焊縫存在不同程度氣孔、夾渣、未焊透、咬邊等外觀缺陷，焊縫質量等級達不到二級要求。

經調查認定，安裝磁選機的鋼構平臺承載能力不滿足承載安全要求，導致平臺坍塌，并致索具在拉、剪雙重應力的作用下崩斷，引起鋼構平臺上作業人員高處墜落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.緣佳公司安全管理制度不健全，未建立對外租賃承包管理制度、技術審批制度、安全檢查制度、隱患排查治理制度、安全教育培訓制度等。未對承攬設計、施工單位的資質進行審查，將鋼構建筑工程發包給不具備相應資質的單位進行設計、施工；未對施工人員的操作資格進行檢查，未發現電焊工無證作業。鋼構制作、安裝完工后，未組織單項工程驗收，在未確認焊縫質量安全、鋼平臺承載能力的前提下直接進行設備安裝。

2.鑫源公司無建筑工程設計資質，無建筑工程施工資質；承擔設計周茂源無專業的技術職稱證書，該設計只有草圖，無正規設計。制作鋼構時，僅有一張周茂源繪制的標有外形基本尺寸的設計圖紙和一張無設計計算依據的材料采購計劃單，該圖紙無審核，無技術負責人簽字；無結構強度設計驗算書，無節點構造及連接詳圖，無焊接工藝及焊縫等級要求。未編制鋼構制作安裝施工方案和安全技術措施。無鋼構施工技術交底記錄、焊縫現場檢查記錄。企業安全管理人員、質量管理人員未取得相應的安全管理資格證。從事該工程焊接作業的人員無電焊作業安全操作資格證。

3.慈利縣廣福橋鎮雙獅村沒有認真落實慈利縣委縣政府關于抓好城鄉控違拆違工作的要求，對本村日常巡查工作不力，沒有發現和制止緣佳公司非法違法建設問題。

4.慈利縣廣福橋鎮黨委政府沒有結合本鎮實際制定有針對性和可操作性的工作方案。如《2019年廣福橋鎮安全監管“強執法防事故”行動方案》要求沒有執法權的各村（社區）結合實際科學合理編制年度安全監管執法計劃，確定“雙隨機、一公開”執法對象。對轄區非法違法生產經營行為監管不力，沒有發現和制止緣佳公司在未取得建設工程規劃許可的情況下就開工搞建設的違法違規行為，沒有向慈利縣政府及有關部門報告。鎮班子成員帶隊檢查普遍存在陪同人員無簽字、違法事實描述不清、跟蹤督促整改不明等情況，隱患排查整改沒有形成閉環。日常監管執法存在執法主體不合法、執法程序不合法、違法事實描述不清、告知事項不到位、整改復查不規范等問題。

5.慈利縣應急管理局未按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》，對行業領域事故隱患組織排查核實。

6.慈利縣自然資源局未按照湖南省實施《中華人民共和國城鄉規劃法》辦法第四十七條和慈辦發〔2016〕13號文件的規定，依法對緣佳公司未取得建設工程規劃許可的行為進行查處。

7.慈利縣科技和工業信息化局沒有按照張家界市《2019年度安全監管“強執法防事故”行動實施方案》扎實開展“大排查、大管控、大整治”行動和落實“四個一律”的工作要求，對緣佳公司進行執法檢查。

8.慈利縣委縣政府對鄉鎮黨政領導干部落實安全生產責任制推動不力。對全縣安全隱患排查治理不深入、不扎實，對轄區內安全生產經營單位的排查、摸底工作不徹底、不全面，監管工作存在盲區。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起較大生產安全責任事故。

三、事故責任追究情況

分別將緣佳公司主要負責人張天慶、鑫源公司主要負責人周茂源、鑫源公司施工帶班負責人翦英標移送司法機關立案查處。由應急管理部門分別對緣佳公司、鑫源公司進行立案查處。

分別給予慈利縣應急管理局黨組書記吳若文、慈利縣應急管理局局長朱良文誡勉談話。分別給予慈利縣應急管理局總工程師于濤、慈利縣應急管理局非煤工貿股股長彭誠勇黨內警告處分。分別給予慈利縣自然資源局分管副局長孫培忠、慈利縣自然資源局和執法監察大隊大隊長鄧志宏通報批評。給予慈利縣自然資源局分管規劃執法監察副大隊長舒兆佑誡勉談話。分別給予廣福橋鎮黨委書記向國吾、廣福橋鎮黨委副書記、鎮長宋世、廣福橋鎮紀委書記周慧玲黨內警告處分。給予三合鎮紀委書記（原廣福橋鎮副鎮長）陳托黨內嚴重警告處分。分別給予廣福橋鎮副鎮長陽丹、廣福橋鎮綜治辦主任、安監站站長、國土和規劃建設環保站專干、信訪專干、武裝專干張楊黨內嚴重警告、行政免職處分。給予廣福橋鎮雙獅村村支部書記趙國泉黨內警告處分。

慈利縣委縣政府向市委市政府做出書面檢查，在全市對慈利縣委縣政府進行通報。在全市對慈利縣科技和工業信息化局、廣福橋鎮黨委政府進行通報批評。

四、事故防范和整改措施建議

1.新改擴工程建設單位應嚴格遵守《建設工程質量管理條例》等法律法規，施工前必須先委托具有國家規定資質要求的單位進行設計。房屋、鋼構等建筑物完工后應按規定要求進行驗收，驗收合格后才能投入使用、安裝設備。承攬建筑工程設計的單位必須具有國家規定的資質，不得違法違規承攬建筑工程設計業務。承攬建筑工程施工的單位必須具有國家規定的資質，并按《建設工程質量管理條例》要求組織施工，要嚴格落實安全檢查、隱患排查、質量管控、安全培訓教育等制度。

2.地方相關監管部門要將管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全的要求落到實處，加大監管執法力度。加大對生產經營單位管理人員的培訓，指導督促企業落實安全主體責任。應急管理部門要加強對工貿規模企業、安全風險較大企業工業生產線施工、驗收、使用環節的監管。住建部門要加大對規模企業、安全風險較大企業施工、驗收、使用的監管。

3.地方黨委政府要督促同級部門和下級政府落實安全監管責任。要將具有一定安全生產管理工作經驗的同志充實到安全管理隊伍中來。加強對委托執法工作的業務培訓和指導，提高鄉鎮政府依法履行安全管理的能力。縣政府要將生產經營單位、新改擴建工程的安全管理職責及時分解，明確到各個部門。鄉鎮政府要加強對規模以下企業和小微企業建設工程的檢查和查處，無權處理的要及時向縣有關部門報告。村支兩委要配合鄉鎮政府督促企業進行隱患整改。