2019年7月10日7時30分左右，九江萍鋼鋼鐵有限公司煉鐵廠高爐二車間在生產過程中，一名作業人員被開口機撞入出鐵大溝內，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣120萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，九江市政府成立了以市安委會辦公室主任、市應急管理局長曾憲奎任組長，市應急管理局、市公安局、市工信局、市總工會等部門及湖口縣人民政府派員參加的九江萍鋼鋼鐵有限公司“7·10”灼燙事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），負責開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家技術論證等方式，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位及事故區域的基本情況

（一）企業基本情況

九江萍鋼鋼鐵有限公司[①]（以下簡稱九江萍鋼公司）位于江西省九江市湖口縣高新技術產業園區，于2012年1月16日注冊成立，法定代表人：顏建新，注冊資本叁拾貳億肆仟萬元整，營業期限：2012年1月16日至2032年1月16日。

1.煉鐵廠情況

煉鐵廠是九江萍鋼公司下屬一個主體生產單位， 2009年全面完成改造投產，現有員工1261人，下設三個管理科室、七個車間。主要設施有4座高爐、3臺燒結機。

2.事故車間情況

煉鐵廠高爐二車間主要負責3#、4#高爐的生產組織及日常維護，該車間下屬6個班組，分別為值班室、配管班、熱風班、上料班、攪籠班及爐前班，合計員工87人。

煉鐵廠3#高爐于2018年12月25日投入使用，3#高爐爐前主要設備為東、西出鐵場行車，東、西液壓站，東、西全液壓開鐵口機（以下簡稱“開口機”）和液壓炮等，爐前班分為甲、乙、丙、丁四個班組，共32人，每個班組有7人作業。

3.事故區域工藝情況

（1）雙邊出鐵：正常工藝情況下3#高爐為東、西兩側平臺雙邊輪流出鐵，東、西兩側平臺出鐵口各配置液壓炮、開口機和操作液壓站。

東側平臺需要出鐵時，在做好出鐵前準備工作后，班長指揮炮手[②]將

班長指揮炮手將開口機從原位轉至開口位，在原鉆孔位繼續鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。

東側平臺出鐵80-120分鐘后（出鐵口因鐵水高溫無法繼續維持），使用泥炮機向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結形成一定強度（10至20分鐘）后退炮至原位。

此時班長、炮手、看罐工及2名爐前工轉移至西側出鐵平臺進行出鐵作業，留下2名爐前工對東側出鐵平臺進行清理出鐵口泥套積渣、并在出鐵口下半周和前方鋪黃沙、清理炮口、安裝炮泥、清理渣溝等下一次出鐵前準備工作。

雙邊出鐵時，爐前工進行出鐵前準備工作需在另一側出鐵結束前完成，即80-120分鐘的時間內完成。

（2）單邊出鐵：3#高爐一側出鐵平臺維修的情況下，只使用另一側出鐵平臺出鐵（2019年以來，1月30日，3月3日至3月5日，4月13日至4月15日，5月29日，7月9日至7月10日均為單邊出鐵的情況）。

出鐵完成后，使用液壓炮向出鐵口打入炮泥封堵，待炮泥燒結形成一定強度（10至20分鐘）后退炮至原位。

爐前工清理出鐵口泥套積渣，在出鐵口下半周和前方鋪黃沙。

班長指揮炮手將開口機從原位轉至出鐵口位置，開始鉆孔1.5至2米左右，停機收回鉆頭，將開口機轉回原位，利用出鐵口溫度烘焙使堵口炮泥干燥（約10分鐘）。

烘焙干燥時，爐前工完成清理炮口并安裝炮泥、清理渣溝等出鐵前的準備工作。

班長指揮炮手將開口機從原位轉至開口位，在鉆孔位繼續鉆孔至2.8-3米，形成出鐵口。

單邊出鐵時，出鐵口堵口完成至再次打開時間間隔約35分鐘。爐前工進行出鐵前準備工作需要在此時間內完成。

4.事故設備情況

事故設備為桂林市同方機械有限責任公司生產的全液壓開口機，該開口機由固定底座和扇形運轉的轉臂組成，轉臂上裝設有可前后移動的液壓鑿巖機，開鐵口最大深度3500mm，轉臂回轉角度150°，轉臂回轉半徑3740mm。 

二、事故發生經過、事故救援及報告情況

（一）事故發生經過

7月9日8時30分，煉鐵廠3#高爐因西大溝進行例行維修，東側平臺單邊出鐵（維修時間持續至7月10日21時50分）。

7月9日23時50分，煉鐵廠二車間爐前班3#高爐乙班接班，接班后，乙班于7月10日1時15分至2時57分、3時47分至5時35分、5時52分至7時20分，分別從3#高爐東側出鐵平臺完成了3爐出鐵任務。

乙班第3爐出鐵結束后，液壓炮操作手曾德發隨即操作液壓炮移動至出鐵口處進行封堵，7時28分封堵工作完成，曾德發操作液壓炮退回至設備檢修位置，渣溝工王堅、廖昌威到3#高爐東出鐵口大溝南側，王堅負責清理液壓炮炮嘴，廖昌威負責填裝炮泥，小班長何浩帶領班組人員鐵口工譚文廣、朱傳明在3#高爐東出鐵口大溝北側進行出第4爐鐵水前的準備工作。7時29分何浩未做出移動開口機的指令，但看到開口機從原位移動至大溝位置，此時朱傳明正在出鐵口前進行鋪黃沙作業，何浩立即向曾德發作出停止操作開口機的手勢，開口機退回原位。7時29分30秒，液壓炮操作工曾德發在未得到小班長何浩指令的情況下，轉動開口機轉臂，導致開口機突然橫向移動，開口機的轉臂撞到了準備去清理液壓炮炮嘴的王堅，導致其墜入大溝內。  

（二）事故救援情況

王堅墜入大溝后，全身瞬間起火，何浩和正在作業區域附近的副工長鄔林迅速沖向王堅處，準備施救，因起火溫度過高，無法接近，就返回跑到鐵口前面找鐵鉤。

7時33分，何浩、爐前班副班長鄧實權和朱傳明三人合力將王堅用鉤子從大溝中拉出，發現其全身燒焦死亡。                                       

（三）事故報告情況

7月10日8時15分、8時20分，九江萍鋼公司分別向湖口縣應急管理局、九江市應急管理局電話報告了事故情況。

三、人員傷亡、善后處理及直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

王堅，男，32歲，江西萍鄉人，2010年8月進入九江萍鋼公司高爐二車間，任爐前工。

（二）善后處理情況

2019年7月13日，九江萍鋼公司與死者王堅家屬調解后達成協議，并簽訂了調解協議書。

（三）直接經濟損失 

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故造成的直接經濟損失約為 120萬元。 

   （一）直接原因

爐前工王堅在煉鐵廠3#高爐東側出鐵平臺開口機、液壓炮聲光報警未解除，開口機吊臂抬起未停止運行的情況下，違規進入設備工作區域內清理液壓炮炮頭結焦部分[③]。液壓炮操作工曾德發在未得到指揮人員（小班長何浩）指令的情況下，轉動開口機轉臂，且在接到指揮人員停止運行開口機的指令后，未及時切斷設備電源[④]，仍在繼續操作，導致開口機的轉臂移動將王堅撞倒，致使其墜入大溝內全身瞬間起火。

1.現場管理不到位。（1）小班長何浩沒有對王堅、廖昌威在警報聲未解除的情況下進入泥炮、開口機工作范圍的違規行為及時糾正和制止。（2）小班長何浩沒有對液壓炮操作工曾德發不按要求進行設備能源鎖定的行為及時糾正和制止。

2.風險管控不到位。（1）對交叉作業的風險管控不到位。事故當天，3#高爐為單邊出鐵，出鐵間隔的準備時間由原來的80-120分鐘，縮短至35分鐘內，現場人員清理鐵口、渣溝、炮口，填裝炮泥等準備工作和開鐵口工作交叉進行。企業未對單邊出鐵時間、空間交叉作業，以及工作負荷加大所造成的風險進行充分識別并實施有效管控。（2）對運轉設備的風險管控不到位。煉鐵廠及高爐二車間未對運轉設備可能對其工作范圍內人員造成傷害的風險進行辨識，明確相應的管控措施。（3）對設備操作的風險管控不到位。液壓炮操作工操作設備時存在視覺盲區，不能及時發現設備工作區域內人員并采取相應的安全措施。企業未針對操作視覺盲區的風險制定相應的安全管控措施。（4）對高溫熔融金屬的風險管控不到位。企業未對3#高爐出鐵平臺存在高溫熔融金屬的區域的風險進行辨識并采取相應的警示、隔離等管控措施。

3.作業制度不完善。按照煉鐵廠制定的二車間爐前工工序安全作業指導書，由液壓炮操作工對設備進行能源鎖定后再進行清理液壓炮口、裝填液壓炮泥工作，但實際作業過程中，清理液壓炮口和裝填液壓炮泥工作已改為由清理渣溝的爐前工完成，液壓炮操作工仍在液壓站進行操作，作業指導書未及時進行修訂，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設備能源鎖定出現失管，并產生交叉作業的風險。

4.安全教育培訓不到位。（1）班組安全教育流于形式，班組安全學習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況。（2）安全教育培訓缺乏有效性和針對性，員工安全意識淡薄，對作業程序不熟悉，對現場的危害因素、管控措施、應急處置措施不熟悉。

（三）事故性質

綜上所述，事故調查組認為“7·10”灼燙事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對企業有關責任人員的處理建議

1.王堅，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#爐爐前工，負責渣溝清理、清理液壓炮炮頭工作。爐前工王堅在煉鐵廠3#高爐東側出鐵平臺開口機、液壓炮聲光報警未解除，開口機吊臂抬起未停止運行的情況下，違規進入設備工作區域內清理液壓炮炮頭結焦部分，對事故發生負有一定責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.曾德發，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#爐液壓站操作工，負責操作液壓炮和開口機。在未得到指揮人員指令的情況下，轉動開口機轉臂，且在接到指揮人員停止運行開口機的指令后，未對設備進行安全鎖定，轉動開口機轉臂，導致開口機的轉臂在移動過程中，將王堅撞倒，致使其墜入大溝內全身瞬間起火死亡，對事故發生負有直接責任。依據《刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》和《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》的有關規定，其涉嫌構成犯罪，建議移送公安部門立案偵察。

3.何浩，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間3#高爐爐前班乙班小班長，負責出鐵口現場指揮協調工作。對王堅、廖昌威在警報聲未解除的情況下，進入泥炮、開口機工作范圍的違規行為，對液壓炮操作工曾德發未按要求進行設備安全鎖定的行為，及時糾正和制止，對事故發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[⑤]規定予以處罰。

4.鄧世權，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間爐前班副班長，負責3#高爐出鐵工作。未督促何浩在單邊出鐵交叉作業中嚴格按照作業程序實施作業，導致現場員工違章作業，對事故發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

5孫太財，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間爐前班班長，全面負責爐前班相關工作。在組織開展班組安全教育時流于形式，班組安全學習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況；對單邊出鐵時交叉作業中員工違規作業行為缺乏有效管控，對事故發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

6.王曉霞，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間安全員。對現場安全生產檢查不到位，未及時發現單邊出鐵時交叉作業中員工違規作業行為；安全教育培訓工作檢查不到位，未發現班組安全教育流于形式，班組安全學習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況；未及時組織修訂作業制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設備安全鎖定出現失管，對事故的發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

7.張強，男，九江萍鋼公司煉鐵廠高爐二車間車間主任。未及時組織修訂作業制度，致使清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設備安全鎖定出現失管；對運轉設備工作范圍內嚴禁站人、單邊出鐵造成出鐵前準備工作負荷增大、液壓炮操作工操作設備時存在視覺盲區等現場存在的風險未采取行之有效風險管控措施；督促、檢查安全教育培訓工作不力，導致班組安全教育流于形式，班組安全學習記錄上多次出現同一名字不同筆跡的情況，對事故的發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

8.林桂生，男，九江萍鋼公司煉鐵廠安環科科長，負責煉鐵廠生產安全管理工作。組織開展安全教育培訓缺乏有效性和針對性，對現場的危害因素、管控措施、應急處置措施不熟悉；未根據作業現場存在的風險和實際作業工序及時組織修訂、完善分廠級、車間級各項作業制度，對事故的發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

9.劉金輝，男，九江萍鋼公司煉鐵廠副廠長，分管安全工作。對煉鐵廠高爐爐前單邊出鐵作業規定不完善，清理液壓炮口、裝填液壓炮泥過程中，設備安全鎖定執行不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發生負有領導責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

10.徐偉，男，九江萍鋼公司副總經理兼煉鐵廠廠長，全面負責煉鐵廠安全生產工作。對煉鐵廠存在作業制度不完善、安全鎖定管控不到位、現場管理不到位、風險管控不到位、安全教育培訓不到位等問題督促、檢查不力，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

11.葉萍，男，九江萍鋼公司安環部部長，負責建立健全公司安全生產管理制度、組織、指導安全教育培訓、安全檢查等安全管理工作。對煉鐵廠安全生產檢查督促不力，履行安全生產管理職責不到位，對事故的發生負有管理責任。建議由九江市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定予以處罰。

12.饒東云，男，九江萍鋼公司總經理，全面負責公司安全生產工作。督促、檢查公司安全生產工作不力，對煉鐵廠存在作業制度不完善、安全鎖定管控不到位、現場管理不到位、風險管控不到位、安全教育培訓不到位等問題失察，未能認真履行本職崗位安全職責，對事故的發生負有領導責任。建議由九江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項[⑥]規定予以處罰。

九江萍鋼公司未認真落實安全生產主體責任；未定期組織修訂、完善相關作業制度；開展安全檢查不力、安全鎖定管控不到位、對作業現場管理不到位，未能及時制止、糾正3#高爐在單邊出鐵時員工違章作業行為；風險管控不到位，對作業現場存在的風險未明確相關的管控措施；組織開展安全生產教育培訓流于形式，缺乏針對性，致使員工安全意識淡薄，缺乏對作業現場風險的認識；導致事故的發生，是事故的主體責任單位。建議由九江市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定[⑦]予以處罰。

湖口縣應急管理部門及園區雖然按照計劃對企業開展了執法檢查也下達了執法文書，但還需在務實工作作風、提升監管實效上狠下功夫。要結合近年來市政府關于風險管控和隱患排查治理工作的具體部署，做實屬地、部門風險管控“五問”假設，嚴格落實“六抓六促、十查十核”常態化機制和檢查督查“學懂、看實、查準、說透、妥處”十字要求，督促企業嚴格落實主體責任，下大力氣提升企業本質安全水平，有效防范和遏制事故發生。

六、事故防范和整改措施建議

（一）提高認識，樹牢“生命至上、安全第一”的思想

1.進一步理清安全與效益的關系。本次事故、2017年“9.29”坍塌事故、2019年“4.23”中毒窒息事故都存在一個共性問題就是“搶”。搶進度、搶產量反映出企業“重效益、輕安全”的思想不同程度存在。企業要結合近年來三起亡人事故深刻反思，結合安全生產實際需要完善績效考核制度，在企業內樹立起正確的安全發展導向。

2.進一步梳理安全管理的阻滯點。九江萍鋼公司自2017年“9.29”坍塌事故以來兩年不到的時間內發生三起亡人事故，事故教育不可謂不深刻、事故處罰不可謂不嚴厲、企業負責人事故后表態不可謂不堅決，然而事故頻發的勢頭依然無法得到有效遏制，暴露出企業安全管理存在明顯的阻滯點。企業安全管理的高層宏觀部署、中層傳導和基層具體落實之間都或多或少的存在問題，例如公司層面制定了“能源鎖定”制度，但煉鐵廠高爐二車間爐前班僅給液壓站操作工配了鎖，人員進入運轉設備范圍時，液壓站操作工仍在操作設備，“能源鎖定”形同虛設。企業要以開展“百日整治七大行動”（安全生產大反思、安全教育大宣講、安全風險大辨識、風險管控大討論大落實、事故隱患大排查大整改、安全機制大完善、安全生產大競賽）為契機，對安全管理的阻滯點進行全面梳理，確保安全管理做到上傳下達、令行禁止。

3.進一步前移事故預防的關口。企業在事故善后處理、事故人員處理上力度很大，但在現場作業、工藝控制和管理等環節的本質安全上仍有較多不足。例如事故區域人員作業環境相對簡陋、作業方式機械化程度不高，人員作業過程與各類危險源近距離接觸，防護措施有限。企業應進一步加大安全投入和科技支撐，著力提升本質安全，實現事故預防的關口前移。   

    （二）突出重點，全面強化主體責任落實

    1.壓實責任。本次事故暴露出企業安全責任落實的主要問題在組織機構和人員兩個方面。（1）組織機構過于龐雜，安全管理責任交叉重疊、不夠明確，誰都可以管，結果是誰都管不好、管不到位。企業應根據工作實際，進一步優化組織機構，厘清相應的安全責任，縮短安全生產工作上傳下達的距離，實現安全的扁平化管理。（2）安全管理人員能力要與崗位要求相適應，要熟悉安全法律法規標準，要掌握現場工藝、現場操作、現場設備應知應會的內容，如不符合及時進行換崗。

2.完善制度。（1）企業應加大對安全生產法律法規標準的識別力度，及時修訂完善相關制度和操作規程。（2）企業應建立上下統一的制度體系，絕不能公司的制度到了基層車間沒了下文，也不能車間的制度自搞一套與公司的制度相抵觸。（3）企業應規范制度的發布、修訂和作廢程序，本次事故調查中，針對同一名稱的制度，企業人員提供篇幅、內容不一的兩個版本，且均看不到發文編號和發布日期。（4）企業應強化制度的培訓，事故調查發現企業班組的制度培訓以口頭傳達的方式進行，現場沒有一份紙質文件。

3.強化預防。（1）企業要組織安全、生產、工藝、設備等部門及各車間班組，嚴格對標對表，全面準確辨識各區域、各崗位存在的風險，建立“一圖、一牌、三清單”（即繪制安全風險“紅橙黃藍”四色分布圖，根據四色圖對安全風險制作告知牌和風險管控責任清單、風險管控措施清單、應急處置措施清單），實現有效管控，同時對員工進行風險管控相關知識培訓，提高員工風險管控能力和水平。（2）風險辨識常態化，通過制度使公司上下每一位員工積極參與崗位安全風險辨識，通過自下而上、全員參與，從原材料、設備設施、能量釋放、人的行為等方面辨識風險。（3）針對高爐單邊出鐵造成出鐵前準備工作負荷增大的風險，要從作業指導書、工作日志的操作方針對該風險提出明確的管控措施。（4）針對液壓炮操作工操作設備時存在視覺盲區的風險，要從設備、設施本質安全上徹底解決該風險。

4.加強培訓。事故調查發現企業安全培訓存在人員代簽的現象。企業要高度重視安全教育培訓的重要性，要針對各工藝、各崗位、各操作開展有針對性、實用性的安全教育培訓，定期開展考核評比，確保安全教育培訓人人過關、崗位必備的安全技能知識人人掌握。

 （三）加強監督執法，切實履行屬地、部門安全監管職責。