2019年7月25日15時30分，濟南市恒匯祺和實業有限公司在萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動力廠型鋼燃氣車間8萬m3煤氣柜進行防腐作業時，發生煤氣中毒事故，造成1人死亡，4人受傷，直接經濟損失204萬元。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，濟南市鋼城區政府成立了由區應急管理局、山東省銀山公安局、區總工會等部門和單位組成的“濟南市鋼城區‘7·25’濟南市恒匯祺和實業有限公司一般煤氣中毒事故調查組”（以下簡稱“調查組”），向區檢察院發出派員參加邀請，并聘請三名煤氣領域專家組成技術組參與事故調查。調查組成員先后多次深入事故現場進行勘察，調取查閱有關資料，對有關人員進行調查、詢問、取證；對有關設備設施、工藝流程和安全管理等方面進行了全面分析，并形成了技術報告。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發生經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任者和責任單位的處理意見和事故防范整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業基本情況

濟南市恒匯祺和實業有限公司（以下簡稱“恒匯祺和公司”），成立于2002年4月，位于鋼城區高新技術開發區卞家泉社區，法定代表人潘志斌，統一社會信用代碼91371203738197954D。2018年8月24日，該公司取得省住建廳頒發的建筑施工《安全生產許可證》（編號：（魯）JZ安許證字〔2006〕120180-01）；2018年9月28日，該公司取得省住建廳頒發的“防水防腐保溫工程專業承包貳級資質”證書。

2019年5月28日，恒匯祺和公司與萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼能源動力廠（以下簡稱“能源動力廠”）簽訂《建設工程承包合同》（合同編號：JXDLB-ZB-1904-1741）,承包能源動力廠所轄區域的煤氣、氧氣、氮氣、氬氣、冷風、水等各類管道的除銹刷漆，以及煤氣柜、氮氣罐等各類壓力容器的除銹刷漆工程。該合同履行時間自簽訂之日起至2019年8月31日結束，工程總造價420萬元。根據合同規定，恒匯祺和公司如將承包工程中的部分工程分包給具有相應資質條件的分包單位時，其分包工程的范圍及內容須征得能源動力廠同意。

按照恒匯祺和公司與能源動力廠簽訂的《建設工程承包合同》，其中一項工作內容是對能源動力廠型鋼燃氣車間8萬m3煤氣柜進行防腐。為完成該項工程，恒匯祺和公司于5月31日編制了《能源動力廠型鋼燃氣車間煤氣柜及相關設施防腐施工方案》，能源動力廠型鋼燃氣車間相關負責人、萊蕪三控冶金建設監理事務所萊鋼防腐工程項目監理部分別對《方案》進行了審核、批準。6月3日，恒匯祺和公司與能源動力廠針對煤氣柜及相關設施防腐刷漆、保溫修復工程簽訂《安全生產協議書》，分別指定龐衛東、李凱和張慶林、林士軍為雙方的現場負責人和安全管理人員。能源動力廠型鋼燃氣車間、機動設備室、安全生產室、生產技術室分別對該協議進行了蓋章確認。

6月1日，恒匯祺和公司與濟南市鋼城區昊文建筑工程施工隊（以下簡稱“昊文施工隊”）簽訂《施工合同》，約定利用昊文施工隊勞務完成能源動力廠型鋼燃氣車間8萬m3煤氣柜防腐工程，雙方簽訂《施工安全協議》。恒匯祺和公司對昊文施工隊參與施工的吳希華、曹俊杰、焉立成、亓希營、亓華峰、李元花、劉道燕等七名人員，進行了安全生產培訓，培訓內容為危險源辨識、應急處置等內容，未對煤氣濃度檢測儀的使用方法和報警值設定等相關知識進行專門培訓。該七名人員均未取得煤氣《特種作業操作證》。

昊文施工隊，成立于2019年2月14日，屬于個體工商戶，經營者為吳希華，主要從事土石方工程、建筑工程、鋼結構安裝工程等業務。恒匯祺和公司利用昊文施工隊勞務從事作業的情況，未征得能源動力廠同意。

（二）事故相關單位基本情況

萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動力廠成立于2011年2月21日，總經理襲建富，是萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司下屬二級單位，承擔萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司主線生產所需的蒸汽、冷風、煤氣、電、水等能源介質的生產與轉供任務。設生產技術室、機動設備室、安全生產室、政工室（人力資源室）、辦公室、生產調度中心、設備點檢維護中心、人力資源儲備中心等5個科室、3個中心以及熱電、燃氣、化水3個車間，現有員工293人。

該廠型鋼燃氣車間共有三座煤氣柜，包括8萬m3轉爐煤氣柜一座，16.5萬m3轉爐煤氣柜一座，30萬m3高爐煤氣柜一座。其中，8萬m3轉爐煤氣柜于2004年10月建成投入使用。

二、事故發生經過、救援處置及善后處理情況

（一）事故發生經過

2019年7月25日下午13:30，恒匯祺和公司現場負責人陳超，帶領昊文施工隊施工人員吳希華、曹俊杰、焉立成、亓希營、亓華峰、李元花、劉道燕等七人，到8萬m3轉爐煤氣柜頂進行除銹作業。其中曹俊杰、焉立成、亓希營、亓華峰、李元花、劉道燕等六人上了柜頂進行作業，吳希華在柜底部指揮。柜頂作業人員分為兩組，其中，李元花和劉道燕一組，攜帶一臺煤氣濃度檢測儀在柜頂北側清掃垃圾；焉立成、亓希營、亓華峰為一組，攜帶一臺煤氣濃度檢測儀在柜頂東側用水槍除銹；曹俊杰攜帶一臺煤氣濃度檢測儀，在柜頂指揮其他人員作業，并作為監護人員。剛開始工作，曹俊杰看到手持的煤氣濃度檢測儀顯示周圍煤氣濃度異常，煤氣濃度檢測儀報警，讓作業人員躲到了上風口。隨后，曹俊杰拿手持煤氣濃度檢測儀對柜頂煤氣濃度進行了巡檢，看到顯示數值在10ppm左右后，隨即安排作業人員繼續作業。15:20，柜頂通風帽處冒出熱氣（當時氣柜內轉爐煤氣溫度為58℃），造成正在柜頂施工的焉立成、亓希營、亓華峰、李元花中毒，在救援過程中吳希華輕微中毒。

焉立成于當日18:00經濟南市萊鋼醫院搶救無效，死亡。

（二）救援處置

事故發生后，吳希華立即撥打120急救電話，向型鋼燃氣車間煤氣防護站報告后，攜帶防護器材立即到達柜頂，對亓華峰做心肺復蘇現場急救；在柜頂的吳希華與曹俊杰分別將焉立成、亓希營轉移至上風口，對兩人做人工呼吸急救和心肺復蘇。型鋼燃氣車間煤氣防護站班長亓圣軍，接到防護站人員劉丙軍電話報告后，立即通知車間主任龐衛東，并同防護站值班室四人攜帶空氣呼吸器到達柜頂進行救援，將2名煤氣中毒的施工人員抬至通風良好的安全區域，對煤氣中毒者進行口對口人工呼吸和胸外按壓施救。在北側作業的劉道燕聽到曹俊杰喊話后自行下柜。120急救車進入現場后，將受傷人員送往濟南市萊鋼醫院救治。為防止發生次生事故，型鋼燃氣車間煤氣防護站人員按照《煤氣泄漏專項事故應急救援預案》處理程序，立即停止轉爐加壓機，關閉煤氣柜進出口閥門，打開底部放散，通入氮氣置換，同時疏散現場人員，在現場拉設警戒帶。

接到事故報告后，鋼城區委、區政府立即啟動突發事件應急響應，區委原副書記、區長曹殿軍同志帶領區政府分管領導，以及區應急、衛健、環保、公安等部門有關人員趕赴現場，指揮事故救援、傷員救治等工作，對救援處置和事故調查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

（三）善后處理

2019年7月27日，恒匯祺和公司與死者家屬簽訂了賠償協議，并賠償到位。截止9月10日，已有3名傷者治愈出院。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的直接原因

經調查認定，事故的直接原因是：恒匯祺和公司施工人員在進行8萬m3煤氣柜除銹防腐作業過程中，由于該柜內部的Ｉ段Ｔ檔架3#立柱處密封橡膠膜破裂，造成柜內部儲存的煤氣向外泄漏，現場作業人員在發現煤氣濃度異常、超標的情況下，習慣性違章，沒有組織施工人員及時撤離，沒有按照協議規定向能源動力廠匯報，仍指揮施工人員冒險作業，造成正在柜頂進行防腐作業的施工人員煤氣中毒。

（二）事故發生的間接原因

1、恒匯祺和公司項目安全管理混亂

恒匯祺和公司中標能源動力廠各類管道的除銹刷漆項目后，在與發包方簽訂的《安全生產協議書》中指定的安全管理人員為林士軍，但在項目實施后實際從事現場安全管理的人員為鄒震宇、陳超；公司編制的能源動力廠型鋼燃氣車間煤氣柜及相關設施無機防腐、保溫修復《施工現場安全事故應急救援預案》中指定的安全員為林士軍、陳超、朱旭，也與實際從事現場安全管理的人員不相符合，且預案中指定的急救員劉發才不在施工現場。人員安全責任制不明確。

2、恒匯祺和公司對現場安全管理不到位

恒匯祺和公司未進行有效的現場安全管理，在帶領昊文施工隊作業人員進行施工作業過程中，項目安全管理人員鄒震宇、陳超被安排從事其他工作，致使現場安全管理缺失。

3、恒匯祺和公司對從業人員的教育培訓不到位

恒匯祺和公司任命的項目安全管理人員鄒震宇、陳超，兩人均未經建筑施工安全生產主管部門考核合格，未取得安全考核合格證書。對參與施工的昊文公司的勞務人員的安全生產教育培訓不規范，缺乏針對性，致使作業人員不具備預防煤氣中毒事故的安全生產知識，不了解事故應急處理措施。安排未取得煤氣特種作業操作證的人員從事煤氣設施維修作業活動。

4、能源動力廠對承包方安全生產統一協調管理不到位

能源動力廠將煤氣設施的除銹刷漆工程承包給恒匯祺和公司后，未按照《安全生產協議書》的規定，認真審查核實相關方現場安全管理人員和作業人員的資格、資質；未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理。

（三）事故性質

經調查分析認定，濟南市鋼城區“7·25”濟南市恒匯祺和實業有限公司一般煤氣中毒事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及對事故責任者的處理意見

（一）對企業相關責任人員的處理意見

1、潘志斌，身份證號：370919196812293516，恒匯祺和公司法人代表、總經理。未按照《中華人民共和國安全生產法》配備符合要求的安全生產管理人員，未履行法定的安全生產管理職責，對該起事故的發生負有領導責任。建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第一項規定，給予潘志斌處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

2、吳希華，身份證號：371202197709212650，昊文施工隊經營人，本次施工作業的實際組織人員。在明知施工人員未取得相應作業資格證的情況下，違反安全管理規定組織作業，違反《山東省安全生產條例》第十二條第一款第三項規定，導致事故發生，建議鋼城區應急管理局依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，對其處以貳萬元的罰款。

3、李凱，身份證號371202198610011511，能源動力廠型鋼燃氣車間安全員，安全生產意識薄弱，不正確履行安全管理職責，疏于對施工單位安全的統一協調管理，未按照《安全生產協議書》的規定嚴格審查進入施工現場的人員資質，在施工單位施工過程中未履行好項目安全監護職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，對事故發生負有現場管理責任，建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對其處以肆仟元的罰款。

4、龐衛東，身份證號：370919196711083579，能源動力廠型鋼燃氣車間主任，型鋼燃氣車間8萬m3煤氣柜防腐除銹項目現場負責人，未對承包單位的安全生產工作統一協調管理，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，對事故發生負有管理責任，建議鋼城區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款規定，對其處以叁仟伍佰元的罰款。

（二）對事故單位的問責意見

1、濟南市恒匯祺和實業有限公司未落實安全生產主體責任，內部安全管理混亂，現場安全管理缺失，對從業人員的安全生產教育培訓不到位，安全生產管理人員和特種作業操作人員未做到持證上崗，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款、第二款，第二十五條第一款、第二款，第二十七條第一款規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議鋼城區應急管理局對其處以叁拾伍萬元的罰款。

2、能源動力廠將煤氣設施的除銹刷漆工程承包給恒匯祺和公司后，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規定，建議鋼城區應急管理局對其處以貳萬元的罰款。

五、事故防范措施和建議

針對事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，舉一反三，嚴防類似事故再次發生，提出以下防范措施和建議：

（一）濟南市恒匯祺和實業有限公司

1、落實企業安全生產主體責任。恒匯祺和公司要深刻吸取本次事故教訓，自覺按照法律法規的要求，做好公司的安全生產工作。要進一步落實安全生產責任制，督促各級安全管理人員認真履行安全管理職責。要加強對安全管理人員和作業人員的安全生產教育培訓，確保人員資質、資格符合法律法規要求。

2、加大對現場安全管理力度。要加強對各個施工現場的安全管理，明確現場安全管理人員，讓現場安全管理人員切實擔負起綜合安全管理的職責。進行作業前，現場安全管理人員要進行安全確認，施工過程中要全程進行安全管理、統一指揮，杜絕習慣性違章行為，嚴禁冒險作業，確保施工方案、操作規程和安全防范措施嚴格執行。

（二）萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動力廠

1、強化對相關方安全管理。能源動力廠要加大對施工、檢修等工程承包單位的安全管理，嚴格審查相關方的資質和安全生產條件，凡是不具備相應資質或安全生產條件達不到要求，一律不予簽訂合同。要認真審核相關方的施工方案與實際作業的一致性，防止“兩張皮”現象。項目發包后，要加大對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，督促承包單位履行安全生產職責，及時糾正和消除事故隱患及不安全因素，嚴禁“以包代管”。

2、加強對重點設備和區域的管控。要進一步明確關鍵裝置和重點部位的責任人員，突出重大危險源和涉煤氣區域的管控，全面分析研判風險，研究具體管控措施；認真落實隱患排查治理制度，對有關設備安全生產狀況進行定期檢查，及時采取措施消除事故隱患，落實整改措施、責任、資金、時限和預案；制定關鍵裝置、重點部位應急預案并定期演練，加強安全管理。