安徽省六安市霍山誠信物業服務有限公司“8.3”其他傷害事故調查報告
2019年8月3日16時左右,霍山誠信物業服務有限公司在支架清理、保養作業過程中,1名作業人員因所系安全帶一端絞入起重機小車齒輪被勒成重傷死亡,直接經濟損失91萬元。
事故發生后,各級領導高度重視,縣應急管理局主要領導、公安部門和屬地政府相關負責人第一時間趕赴現場指導應急處置工作。8月21日,六安市安全生產委員會對該起事故的調查處理工作進行掛牌督辦。
根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等規定,霍山縣政府成立了由縣應急局牽頭,縣紀委監委、科技經信局、總工會、城管局、市場監管局、公安局等部門和縣經濟開發區組成的事故調查組,并邀請相關法律專家參加事故調查。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、詢問調查、查閱資料等,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,并針對事故發生原因和暴露出的安全問題,提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故單位情況
霍山誠信物業服務有限公司(以下簡稱誠信物業公司),成立于 2012年07月13日,統一社會信用代碼:9134152*******W,法定代表人陳*成,注冊資本80萬元,注冊類型為有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址為安徽省六安市霍山縣衡山鎮,注冊經營范圍:物業服務(憑資質經營);建筑物防水防腐、清理翻新、室內外裝飾、保潔服務、維修安裝服務,登記機關為霍山縣市場監督管理局。
(二)承攬作業情況
2019年7月2日,誠信物業公司與安徽迎駕貢酒股份有限公司簽訂《曲酒釀酒4-7工段支架清理保養承攬合同》,約定由誠信物業公司承攬安徽迎駕貢酒股份有限公司曲酒分公司(以下簡稱曲酒分公司)4-7工段支架清理、保養,作業量52870米,總金額40萬元;合同中明確了雙方各自的安全生產管理責任,并規定于2019年8月15日前完工。
當日,誠信物業公司向曲酒分公司遞交《施工安全承諾書》,就施工安全管理和安全責任作出明確承諾。同時,誠信物業公司租用曲酒分公司4-7工段的起重機以便作業面檢查、驗收,雙方簽訂《起重機租賃協議》,明確起重機操作工由誠信物業公司自行安排,必須經安全教育培訓持證上崗,不得違反安全操作規程等。
7月8日,該作業正式開工。誠信物業公司指定黃學友為帶班領導及現場負責人,曲酒分公司明確由第四工段車間主任陳文超、楊先武分別在當班時對作業現場進行安全管理和作業進度、質量驗收。7月中旬,誠信物業公司聘請葉*娣(女,持特種設備作業證)操作起重機。
(三)事故作業現場及勘驗情況
曲酒分公司4-7工段廠房及屋頂均為水泥預制結構,單層,頂部屋面有支架連接(此次作業即對支架進行清理、保養)。每棟廠房從東至西分10跨,每跨南北長138m,東西寬16.5m;由北往南每跨分成23格,每格南北長6m,格與格之間未進行分隔。每跨安裝有一臺橋式起重機。
勘驗時,事故現場位于4工段東二跨,橋式起重機靜止于第19格處。起重機橋架離地面高6.9 m,橋架兩側裝有安全防護欄,護欄上懸掛“安全生產、規范操作”安全警示標語,地面中心部位堆放有清理、保養作業工具和物料,兩側放置部分釀酒設備。工段內未進行生產、施工作業活動。
二、事故發生經過和應急處置情況
(一)事故發生經過
2019年8月3日下午15時起,黃*友和饒*友、王*三人在第四工段第二跨借助起重機橋架查驗支架清理、保養作業情況,黃*友站在橋架中間部位,饒*友、王*分別站在東、西兩端,葉*娣操作起重機配合三人查驗。三人均配戴安全帽,系有安全帶。16時左右,起重機停在第19格處,黃*友查驗完頭頂上方的支架后示意葉*娣將起重機小車往東移動一段。當小車移動約2米時,饒*友發現黃*友的安全帽掉落地面,然后他來到黃*友身邊,發現其身上安全帶的一端絞入小車齒輪,身體被安全帶勒住緊靠在小車上。饒*友立即和王*一起將黃*友身上的安全帶解開,然后把他背至地面。聞訊趕來的誠信物業公司負責人陳*成立即撥打120急救電話。10分鐘后,120急救車將黃*友送往霍山縣醫院,但因其傷勢過重,于8月3日23時左右搶救無效死亡。
(二)事故報告和應急處置情況
事故發生后,誠信物業公司立即開展事故救援和現場處置工作,并及時將事故情況向相關部門進行報告。曲酒分公司積極配合做好應急處置和現場保護工作。
在相關部門和屬地政府的協調、支持下,誠信物業公司積極妥善做好了死亡員工善后賠償及家屬安撫工作,目前,社會秩序平穩。
三、事故原因分析及事故性質
(一)事故原因分析
1、直接原因
黃*友違反起重機安全操作要求,違規站在起重機橋架上且未規范使用安全帶,導致安全帶一端絞入小車齒輪,被勒成重傷死亡。
2、間接原因
(1)誠信物業公司未建立健全本單位安全生產責任制、明確各崗位的安全生產責任,未按規定組織制定安全生產規章制度,未制定起重機安全操作規程和安全作業方案。
(2)誠信物業公司員工安全教育開展不力,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識、熟悉有關的安全生產規章制度和起重機安全操作規程。
(3)誠信物業公司主要負責人陳*成未認真督促、檢查所承攬作業項目安全生產工作,未能及時消除員工違反起重機安全操作要求、未規范使用安全帶等事故隱患,導致事故發生。
(二)事故性質
經調查認定,這是一起一般生產安全責任事故。
四、相關責任單位以及責任人員的責任認定和處理建議
(一)建議免于責任追究人員
黃*友,違反起重機安全操作要求,違規站在起重機橋架上且未規范使用安全帶,導致被勒成重傷死亡,對此起事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。
(二)相關責任單位的責任認定和處理建議
誠信物業公司,曲酒釀酒4-7工段支架清理、保養承攬單位,未按規定組織制定本單位安全生產規章制度,未制定起重機安全操作規程,未督促、檢查所承攬作業項目的安全生產工作,未能及時消除員工違反起重機安全操作要求、未規范使用安全帶等事故隱患;員工安全教育開展不力,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和起重機安全操作規程,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十八條第二項、第五項、第二十五條第一款等規定,對此起事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定,建議由霍山縣應急局給予誠信物業公司二十五萬元罰款的行政處罰。
(三)相關責任人員的責任認定和處理建議
1、葉*娣,誠信物業公司起重機操作人員,未能嚴格遵守起重機安全操作要求,未接受安全生產教育培訓、掌握本職
工作所需的安全生產知識和安全生產技能,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十五條等規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第十四條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安監總局令第15號公布,第77號修改)第四十五條第一項規定,建議由霍山縣應急局給予葉*娣警告并處0.6萬元罰款的行政處罰。
2、陳*超,曲酒分公司四工段車間主任,事發時當班,對誠信物業公司支架清理、保養施工現場安全管理不到位,在事故發生前對誠信物業公司員工違規行為排查不夠細致,未及時發現并督促整治,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第十四條、第一百條第二項規定,建議由霍山縣應急局給予陳*超0.5萬元罰款的行政處罰。
3、陳*成,誠信物業公司主要負責人,安全生產第一責
任人,未按規定組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程,未督促、檢查所承攬作業項目的安全生產工作,未能及時
消除員工違反起重機安全操作規程、未規范使用安全帶等事故隱患;員工安全教育開展不力,未能保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和起重機安全操作規程,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第二項、第五項②等規定,對此起事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第十四條⑦、第九十二條第一項?規定,建議由霍山縣應急局給予陳*成處上一年年收入30%罰款的行政處罰。
4、根據《中華人民共和國安全生產法》及事故處理“四不放過”原則,誠信物業公司和曲酒分公司要根據單位內部管理規定對事故相關責任人員進行相應處理。
五、事故防范和整改措施建議
(一)誠信物業公司要深刻吸事故教訓,提高安全意識,
進一步強化安全生產主體責任,建立健全公司安全生產規章制
度和安全操作規程,加強作業現場安全管理,強化員工安全教育培訓和安全技術交底,及時檢查、發現和糾正“三違”現象,從源頭消除事故隱患,防范類似事故再次發生。
(二)曲酒分公司要加強對外包作業現場的安全管理,督促現場人員認真履行安全管理職責,嚴格審查承攬施工單位的安全生產管理機構、規章制度和操作規程、員工安全教育培訓和人員持證上崗等情況,督促現場工作人員按使用規則佩戴、使用勞動防護用品,及時督促整改隱患,確保安全生產。
(三)按照安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”總要求,衡山鎮和經濟開發區要深刻吸取事故教訓,舉一反三,加強對轄區內各類企業尤其是小微企業的安全管理,切實履行屬地安全管理職責;按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”原則,縣科技經信局和城管局要認真履行行業監管責任,加強部門信息溝通和聯動配合,建立安全監管長效機制,加大事中事后監管力度,常態化開展專項檢查和聯合督查,從源頭預防此類事故的發生。
(四)誠信物業公司和曲酒分公司要將單位整改及責任人員處理情況于事故調查報告批復后30日內報霍山縣應急局。
霍山誠信物業服務有限公司“8.3”其他傷害事故調查組
2019年9月10日