事故發生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等規定，由區應急管理局牽頭會同區總工會、區公安分局、區水務局、良口鎮人民政府成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調查組，并邀請區紀委監委參加，對事故開展調查工作。

　　按照“四不放過”和“依法依規、實事求是”的原則，事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理”等關鍵要素，通過現場勘驗、相關人員的詢問筆錄、調查取證等方式，查明了事故發生經過、原因、人員死傷和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，分析了事故暴露的問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施。

　　一、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年8月26日早上7時許，五指山電站站長黃路森按往常習慣打電話聯系朱樂明（死者）一起吃早餐，但是一直聯系不上，他就從山腳的三級電站開摩托車上山尋找朱樂明。在其宿舍（廢棄的舊二級電站附近）發現朱樂明的手機和衣服，但人不在宿舍。黃路森立刻致電給五指山電站主要負責人何東洲匯報該情況，隨后何東洲打電話叫從化良口聯發鞋材廠的工人高沛新組織相關工人協助尋找朱樂明。因尋找朱樂明時下著小雨，找人的范圍又太大，何東洲就增加人員尋找。10時30分許，由高沛新等工人組成的找尋小隊在非崗位工作區域的廢棄舊三級前池至自然山溪之間的小山溪中段位置發現朱樂明，朱樂明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著藍黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。高沛新叫了一聲朱樂明，見朱樂明沒有反應，隨即打電話告訴何東洲，朱樂明已被找到的情況，隨后何東洲告知站長黃路森，黃路森隨即打“110”報警。于11時許，“110”警務人員和“120”救護人員也已到達，經“120”救護人員現場對朱樂明進行檢查，宣布朱樂明已經死亡。【證據：《勘驗筆錄》《居民醫學死亡證明（推斷）書》，事故現場圖片，何東洲、黃路森、陳對金、高沛新等筆錄】

圖1：五指山電站平面布置

圖2：五指山電站平面布置

　　（二）事故應急處置情況

　　2019年8月26日12時45分，區應急管理局接良口安監中隊報稱：廣州市從化良口五指山電站于2019年8月26日11時許發現一起高處墜落一般事故，已造成1人死亡。接報后，區應急管理局及相關單位已立即趕赴現場并對現場進行核查。經初步了解及核實，2019年8月26日7時許，五指山電站站長黃路森發現朱樂明聯系不上，便進行尋找，后在非崗位工作區域的廢棄舊三級前池至自然山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區域的廢棄舊三級前池的水閥100米左右）發現朱樂明，經“120”醫務人員現場對朱樂明進行檢查，宣布朱樂明已經死亡。

　　事故發生并經調查核實后，區應急管理局及相關單位已將事故情況按有關規定進行上報，并依法成立廣州市從化良口五指山電站“8·26”高處墜落一般死亡事故調查組展開調查。【證據：事故快報、事故調查組成立文件等】

　　（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　此次事故造成1人死亡，初步直接經濟損失約人民幣壹佰萬元整（￥1000000．00）（死者喪葬及賠償費用）。2019年8月26日，電站主要負責人與死者家屬協商好賠償事宜，并簽訂協議書完成賠付，本次事故未對社會造成不穩定的影響。【證據：《居民醫學死亡證明（推斷）書》《協議書》】

　　二、事故相關情況

　　（一）涉事單位基本情況

　　廣州市從化良口五指山電站（統一社會信用代碼：92440101L28476＊＊＊＊）；經營者：何秀群；類型：個體工商戶；經營場所：廣州市從化區良口鎮五指山；組成形式：家庭經營；注冊日期：2009年09月24日；經營范圍：電力、熱力生產和供應業，五指山電站于2014年取得了《取水許可證》。電站主要負責人是何東洲，負責電站行政管理及全面管理工作，電站站長是黃路森，負責電站生產發電日常運行工作。【證據：《取水許可證》，五指山電站營業執照，《五指山電站分工安排》，何東洲、黃路森、陳對金、何秀群等筆錄】

　　（二）事故死亡人員情況

　　朱樂明，男，1963年08月08日出生，漢族，身份證號：44012219630808＊＊＊＊，戶籍登記地址：廣州市從化區良口良新村。朱樂明（死者）大概1980年入職五指山電站工作，沒有簽訂勞動合同，負責清理宿舍（廢棄的舊二級電站附近）至五指山山頂水庫之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發電的管道暢通。現場經法醫檢驗，公安部門出具《居民醫學死亡證明（推斷）書》證明朱樂明死亡原因是高墜致頭部損傷死亡。【證據：《五指山電站分工安排》《居民醫學死亡證明（推斷）書》，朱樂明身份證，何東洲、黃路森、陳對金、何秀群等筆錄】

　　（三）事故現場情況

　　事發地點區域屬于從化五指山西北面鄰近105國道的廣州市從化良口五指山電站，坐標為23°43'30.2"N 113°45'05.7"E，山勢東南高，西北低，植被茂盛。海拔高處的一級水庫、二級水庫、舊二級前池（新三級前池）存儲的水，通過鋼水管直接輸送到山腳的三級電站發電。鋼水管排布經過廢棄的舊二級電站、宿舍區、非崗位工作區域的廢棄舊三級前池。

　　從105國道沿著4米寬水泥路行走1．5公里能到達鄰近宿舍區的水泥橋，翻越橋的圍欄，沿著架空離地面約1米、直徑60厘米的鋼水管旁邊步行150米，經過崎嶇的泥路、引水明渠才能到達非崗位工作區域的廢棄舊三級前池，此段區域不宜步行。在非崗位工作區域的廢棄舊三級前池至主山溪之間的小山溪中段位置（離非崗位工作區域的廢棄舊三級前池的水閥100米左右）發現朱樂明的尸體。此段距離，山體陡峭，小山溪水流湍急，周邊都是小叢林，沒有道路通往死者被發現的位置。現場可見，朱樂明臉朝天仰躺在坡度約70度的山溪支流的一個水坑里中，頭朝山溪水流的方向，頭部有傷口，身著藍黑色衣服，前胸裸露，胸部以下泡在水里。

　　2019年8月25日12時至26日12時廣州市從化良口五指山電站附近氣溫最高29．9℃（25日13時），最低23．6℃（26日5時）；降雨量最大28．6mm/h（25日16時），最小0mm/h（25時12時和13時），除25日12時和13時其他時段均持續有下雨；平均風速最大4．6m/s（25日23時），較大風速時段主要集中在25日18時至26日0時。事發時為夜晚至早晨時段，雨水天氣造成五指山電站區域在事發時段存在視線弱、地滑、水流急、水位上漲等惡劣環境因素。【證據：《勘驗筆錄》《關于對查詢天氣氣象情況的復函》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見》，事故現場圖片】

圖3：前往非崗位工作區域的廢棄舊三級前池方向

圖4：朱樂明和陳對金在廢棄舊二級站附近的宿舍（崗位工作區域）

　　三、事故調查情況

　　（一）經查，朱樂明、陳對金為五指山電站的巡護組成員，朱樂明的工作時間為：白班（8：00—20：00），陳對金的工作時間為：夜班（20：00—次日8：00），工作內容為：負責清理宿舍（廢棄的舊二級電站附近）至五指山山頂水庫之間的引水渠和前池的垃圾，確保引水發電的管道暢通。

　　朱樂明安全意識淡薄，日常走路比較莽撞，在非工作時間和無工作任務安排，且未向站長匯報情況下私自前往非崗位工作區域，發生高墜致頭部損傷死亡。【證據：《勘驗筆錄》《五指山電站分工安排》《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見》，事故現場圖片，何東洲、黃路森、陳對金等筆錄】

　　（二）經查，五指山電站已依法取得相關證照。五指山電站按《安全生產法》《電力安全生產監督管理辦法》《農村水電站技術管理規程》等相關法規要求建立《安全生產目標管理制度》《生產安全事故報告、調查和處理制度》《安全生產教育培訓管理制度》《2019年度安全教育培訓計劃》《事故隱患排查治理制度》《巡回檢查制度》《運行交接班制度》《消防設備檢查和維護制度》《消防安全管理制度》《防洪度汛安全管理制度》《應急物資設備管理制度》《五指山電站分工安排》等制度，并已開展相關工作。【證據：五指山電站營業執照，《取水許可證》，五指山電站臺賬資料，《廣州市從化良口五指山電站“8．26”高墜一般事故專家意見》，何東洲、黃路森等筆錄】

　　（三）經查，根據《從化區人民政府辦公室關于進一步加強小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號）文件要求，小水電安全生產實行“雙主體責任”制度。小水電經營管理單位是小水電安全生產工作的責任主體，其主要責任人全面負責小水電的安全生產工作，小水電所在地人民政府是小水電的安全生產監督管理責任主體。從化區水務局對小水電站的職責是技術的指導和行業監管職責，從化區水務局與廣州市從化區小水電協會簽訂《小水電站管理服務協議》，委托從化區小水電協會對轄區的小水電站進行安全生產檢查和技術指導的服務。

　　2019年1月至事發前，從化區水務局聯合小水電協會對五指山電站進行安全技術監管檢查5次，組織五指山電站等電站主要負責人開展安全生產培訓1次，發函督促各鎮街和小水電協會做好電站的安全生產工作6次，已按照規定要求開展相關工作，履行職責。【證據：《從化區人民政府辦公室關于進一步加強小水電安全管理工作的通知》（從府辦函〔2019〕144號）《小水電站管理服務協議》，從化區水務局良口鎮五指山電站管理臺賬資料，梁樹添筆錄】

　　（四）經查，從化區良口鎮人民政府水務管理所是轄區內水庫、電站日常安全監管的主管部門。鎮水務管理所日常對轄區內的電站安全監管方面的相關職責有：督促水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員上崗巡查并實施安全生產指導工作；及時向鎮政府或上級主管部門反映轄區水利設施安全生產的問題；召開水利設施安全生產工作會議；開展水利設施安全生產的宣傳教育活動；對各水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員開展培訓。

　　2019年1月至事發前，良口鎮水務管理所有督促水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員上崗巡查并實施安全生產指導工作。期間，已向鎮政府或上級主管部門反映轄區水利設施安全生產的問題1次，召開水利設施安全生產工作會議7次，開展水利設施安全生產的宣傳教育活動2次。水利巡查員、村級水管員、水利設施管理員對五指山電站日常巡查26次，有制定良口鎮三防應急預案，并組織開展應急演練1次，有對五指山電站設置警示牌、責任公示牌。良口鎮水務管理所已按照規定要求開展相關工作，履行職責。【證據：《廣州市從化區良口鎮人民政府關于轄區內水庫電站日常監管履職情況匯報》《從化區良口鎮三防應急預案》，從化區良口鎮五指山電站管理臺賬資料，鄧活坤筆錄】

　　四、事故原因及性質

　　經對事故現場進行實地勘查、詢問相關人員、調閱有關證據材料，綜合事故調查情況，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，依照實事求是、客觀科學的原則，對事故原因及性質分析如下：

　　（一）朱樂明安全意識淡薄，走路比較莽撞，在非工作時間和無工作任務安排，且未向站長匯報情況下私自前往非崗位工作區域，發生高墜致頭部損傷死亡。

　　（二）2019年8月25日12時至26日12時，廣州市從化良口五指山電站及周邊區域均持續下雨，視線弱、地滑、水位上漲、道路崎嶇、山體陡峭、叢林密布、山溪水流湍急，宿舍至廢棄的舊三級前池區域不宜步行。

　　（三）五指山電站有按《安全生產法》《電力安全生產監督管理辦法》《農村水電站技術管理規程》等相關法規要求建立本企業的安全生產責任制、安全管理制度，并開展相關工作。

　　綜合事故的調查情況分析，事故調查組一致認定本次事故為一起非生產安全責任事故。

　　五、事故防范措施

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，結合屬地監管原則和行業監管原則，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）五指山電站要認真吸取事故教訓，舉一反三，按《安全生產法》《電力安全生產監督管理辦法》《農村水電站技術管理規程》等規定健全本企業安全生產責任制，落實水電站相關的安全教育培訓、作業審批等工作，增強從業人員安全意識，提高安全操作技能和事故應急處置能力，進一步完善現場必要的安全警示標志、標識，增設防護欄等安全防護措施，確保電站安全生產條件。

　　（二）良口鎮人民政府要吸取事故教訓，落實屬地管理責任，應按《電力安全生產監督管理辦法》《農村水電生產監督檢查導則》等安全法規要求嚴格執法，加強轄區內電站的安全生產巡查力度，加強安全生產管理，認真排查事故隱患，防止發生類似事故。

　　（三）根據行業監管原則，區水務局要加大對轄區內電站的監督檢查力度，認真排查治理事故隱患，確保電站生產安全。

　　（四）各有關部門及各鎮（街、園區）應吸取事故教訓，嚴格履行行業及屬地監管職責，大力開展排查，抓好所屬行業及所屬轄區內的各類安全生產工作，督促企業單位加強安全生產管理，及時發現并消除事故隱患，防止生產安全事故的發生。