事故發生后，省委書記、省人大常委會主任孫志剛，省委副書記、省長諶貽琴，常務副省長李再勇，副省長郭瑞民、吳強，省應急管理廳廳長馮仕文等領導先后作出重要批示，要求妥處善后，迅速查明事故原因，杜絕類似事故再次發生；省應急管理廳副廳長孫曉東趕赴現場對應急處置等工作進行指導督促。畢節市委書記、市人大常委會主任周建琨，市委副書記、市長張集智先后作出安排，要求認真貫徹落實省委、省政府領導重要批示，全力救治受傷人員，妥處善后，嚴肅調查；副市長李玉平第一時間率市有關部門趕赴現場指導開展相關工作。
      1月4日，省安委辦下發《省安委會辦公室關于對畢節市金沙縣“11”較大火災事故查處掛牌督辦的通知》（黔安辦函〔2019〕2號），對本次火災事故調查處理工作進行掛牌督辦。

依據《中華人民共和國消防法》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規規定，市人民政府成立了由市安全監管局牽頭，市公安局、市總工會、市消防支隊等部門組成的事故調查組，并邀請市監察委參加，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。
      事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問、查閱資料、收集相關書證、物證及影像資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
    一、基本情況
    （一）事故相關單位基本情況
    1.金沙縣誠才足療城沙土分店（以下簡稱足療店）：營業執照注冊號：520523600367846，注冊時間：2015年6月3日。類型：個體工商戶。經營場所：金沙縣沙土鎮平江大道。經營者：李文剛。組成形式：個人經營。經營范圍：足療、保健、住宿服務。出資人：趙立亞、黃成財、李文剛、姚飛燕。建筑面積：1150平方米。有22間客房。

2.金沙縣沙土鎮誠才養身店（以下簡稱養生店）：營業執照注冊號：520523600461215，注冊日期：2016年11月8日。類型：個體工商戶。經營場所：金沙縣沙土鎮振興社區（平江大道）。經營者：趙立亞。組成形式：個人經營。經營范圍：住宿、足療、洗浴、美容美發服務。建筑面積：455.16平方米。有客房14間。

經查，足療店、養生店不僅毗鄰而且是合伙經營關系，建筑面積合計1605.16平方米，共有員工約35人，分為早、中、晚三班上崗。

2015年10月30日，足療店向衛生部門申請辦理了《衛生許可證》。2016年12月14日，足療店、養生店分別向公安部門申請辦理了《特種行業許可證》，未辦理公眾聚集場所投入使用前消防安全檢查有關手續。

(二)合伙經營有關情況

2016年8月，郭明俊（系金沙縣公安局特巡警大隊沙土中隊隊員，輔警）租賃羅元慶自建房1層1個商鋪及2、3層整層擬用于開設“足療城”（即養生店）。由于擬開設的“足療城”與毗鄰的足療店將形成競爭關系，于是趙立亞同足療店另外3名出資人李文剛、黃成財、姚飛燕商定后，主動聯系郭明俊將兩店合伙經營。8月11日，郭明俊與趙立亞、李文剛等人簽訂了合伙經營協議，約定按出資比例進行分紅，其中郭明俊占50%，李文剛占25%，黃成財、趙立亞各占10%，姚飛艷占5%。

實際經營過程中，趙立亞負責經營管理工作，店長盧文玉負責日常管理工作，郭明俊負責協調辦理相關證照及保護店里營業時不受社會閑雜人員干擾。未按規定明確消防安全管理人員。      

（三）起火建筑情況
    起火建筑位于沙土鎮振興社區平江大道，系養生店經營場所，為三層磚混結構建筑，建筑高12.56米。該建筑平面布局呈扇形，建筑面積455.16平方米。其中一層為大廳及監控室、衛生間。建筑面積77.82平方米；二層共9房間，其中客房7間，大廳1間，茶水房1間。建筑面積188.67平方米；三層共10個房間，其中客房7間，茶水房1間，員工宿舍2間，建筑面積188.67平方米。店內除配置有少量滅火器、應急照明燈、安全出口標志外，未設置其它消防設施。

事故后經勘查、調取監控、詢問，認定起火部位為養生店一樓大廳供奉有“關公”神像、高約1.4米的木質神龕。起火點為神龕開啟的抽屜內。起火原因為神龕處燃燒的供香香灰在無人管理狀態掉落，引燃神龕下方抽屜內可燃物蔓延燃燒。
    二、起火經過及應急處置等情況
   （一）起火經過
    2019年1月1日零時許，養生店、足療店正常營業中，店長盧文玉組織16名員工手持供香分別對足療店和養生店一樓大廳內供奉的“關公”神像進行參拜。參拜結束后，員工回到各自崗位。由于養生店內無人巡查、看管，香灰掉入神龕下方存放有供香的半開抽屜內，導致抽屜內供香陰燃。5時42分許，抽屜內閃現明火，將神龕及其附著物引燃。之后收銀臺、室內裝修裝飾材料等可燃物參與燃燒并迅速向二樓、三樓蔓延。

（二）現場救援情況

6時43分許，附近群眾及店內員工發現火情后迅速向沙土鎮專職消防隊報告并撥打119電話報警。
    6時44分許，金沙縣消防救援大隊全勤指揮部接警后指令縣消防大隊和鄰近的安底鎮專職消防隊趕赴現場增援。
    6時52分許，沙土鎮專職消防隊到達現場開展火災撲救、人員搜救以及人員疏散等工作，救出9名被困人員（其中1人重傷，4人輕傷,4人未受傷）。

7時44分許，安底鎮專職消防隊到達現場，配合沙土鎮專職消防隊在二樓房間內救出1名重傷人員。
    8時40分許，金沙縣消防大隊到達現場后立即投入滅火搜救工作。

8時55分許火勢得到有效控制，搜救人員在起火樓層搜救出2名重傷人員。之后，按現場指揮員指示，救援人員再次對起火樓層進行拉網式排查，發現1名重傷人員。
    10時30分許，搜救工作結束。在火災撲救中，消防部門共出動消防車4輛，消防人員36人。
   （三）人員救治情況

事故發生時養生店內共有13人（含店內員工3人，顧客10人）。現場除4人未受傷外，其余9人均不同程度受傷被及時送醫救治，其中4名重傷者經金沙縣人民醫院搶救無效死亡，1名重傷者經遵義市播州區人民醫院搶救無效死亡，4名輕傷人員送沙土鎮衛生院醫治（事故當天轉院至金沙縣人民醫院）。
   （四）事故善后處理情況

現場救援結束后，金沙縣委、縣政府迅速開展善后工作，組建工作組，全力做好遇難者身份確認、遇難者家屬安撫疏導及傷者救治等工作。1月4日，5名遇難者家屬簽訂了調解賠償協議，遇難者遺體火化后由家屬帶回戶籍地安葬。4名輕傷人員均得到妥善醫治且傷情穩定。事發地生產生活秩序正常，社會平穩。
    三、事故原因及性質
   （一）直接原因
    金沙縣沙土鎮誠才養生店一樓大廳神龕處燃燒的供香在無人看管狀態下掉落，引燃神龕下方抽屜內的可燃物蔓延成災。

（二）間接原因

1.養生店和足療店安全生產主體責任不落實。作為消防安全重點單位，未明確消防安全管理人、消防安全責任人；未按照《消防監督檢查規定》（公安部令第120號）有關要求向公安消防機構申請消防投入使用、營業前的消防安全檢查；未按照消防安全重點單位配備消防設施、建立消防檔案，確定消防安全重點部位；未建立健全消防安全責任制，消防安全管理制度形同虛設，未按規定開展防火巡查，內部安全管理缺失。

2.金沙縣公安局沙土派出所消防監督檢查責任不落實，消防日常監管不力。未認真貫徹執行《畢節市消防安全重點單位分級界定標準》要求，沒有準確上報養生店和足療店相關信息；對合伙經營且建筑總面積為1605.16平方米的養生店和足療店消防安全監督檢查流于形式，未按照《消防監督檢查規定》（公安部令第120號）有關要求從嚴開展檢查。

3.金沙縣消防大隊執行消防法律法規不嚴格，消防安全監管不力。未嚴格執行《畢節市消防安全重點單位分級界定標準》，對金沙縣公安局沙土派出所上報的消防安全重點單位臺賬未認真進行審核，將符合二級消防安全重點單位標準的足療店列入三級消防安全重點單位管理；對公眾聚集場所中消防安全重點單位的抽查安排部署不力，對養生店和足療店自開業以來從未開展過監督檢查；對公安派出所開展消防監督業務培訓及日常消防監督檢查培訓指導不力。

4.沙土鎮人民政府對轄區內消防宣傳教育不到位。

5.金沙縣人民政府對轄區內消防安全形勢的嚴峻性認識不足，督促有關部門及下級政府依法履行消防安全職責力度不夠。

（三）事故性質

經調查認定，金沙縣沙土鎮誠才養生店“11”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.趙立亞，男，養生店和足療店投資人之一，負責經營管理工作。未建立、健全本單位安全生產責任制，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安機關刑事拘留。

2.盧文玉，男，養生店和足療店店長，負責店內日常管理工作。組織員工參拜“關公”神像過程中違規使用明火且未按規定明確防火巡查人員并開展防火巡查。涉嫌犯罪，2019年1月3日已被公安機關刑事拘留。

3.郭明俊，男，養生店和足療店投資人之一，金沙縣公安局特巡警大隊沙土中隊隊員（輔警）。違規參與經營，為養生店和足療店在完善相關手續時提供便利；在日常經營管理中，對社會閑雜人員干擾經營時提供保護。涉嫌犯罪，2019年1月5日已被公安機關刑事拘留。

4.黃成財，男，養生店和足療店投資人和管理人之一，負責員工業務技術、消防演練等管理培訓工作，在總利潤中提取10%管理經費。2018年12月31日，安排店長盧文玉組織店內員工參拜“關公”引發火災事故，涉嫌犯罪，2019年2月15日已被公安機關執行逮捕。

在事故進一步調查中，如有其它違法行為的，建議由司法機關依法追究法律責任。

（二）建議給予政務處分人員

1.周制幫，男，共青團員，金沙縣公安局沙土派出所民警，負責沙土鎮振興社區治安管理、消防日常監督檢查等工作。未嚴格按照消防法律法規對養生店開展監督檢查，對轄區內的消防安全隱患問題底數不清，檢查不力，對消防安全檢查流于形式，對本次事故的發生負有監管責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，建議給予政務記過處分。

2.雷定亮，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所所長，負責派出所全面工作。對轄區內消防安全工作組織領導不力，未有效督促、指導下屬依法履行消防安全監督檢查工作，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，建議給予雷定亮政務警告處分。

3.李念，男，中共黨員，金沙縣消防大隊參謀，負責大隊內勤及日常防火監督等工作。未按規定履行消防監管職責，未及時發現并予以糾正沙土派出所日常消防監管不嚴以及錯誤劃定足療店消防安全重點單位等級的問題，導致合伙經營的養生店和足療店未作為二級消防安全重點單位漏查漏管，對事故的發生負有主要領導責任。建議參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，給予李念政務記過處分。

4.王強，男，中共黨員，金沙縣消防大隊教導員，負責防火、思想政治、后勤等全面工作。對本大隊消防監督管理工作領導督促不力，對沙土派出所上報的消防安全重點單位臺賬審核把關不嚴，導致養生店和足療店應當納入二級消防安全重點單位進行監管而未被納入；組織對公眾聚集場所的監督檢查不力，自養生店營業以來，未安排部署對該店開展過消防安全檢（抽）查；對公安派出所開展日常消防監督檢查培訓不到位，指導不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項的規定，給予王強政務警告處分。          

在事故進一步調查中，如有其他違法違紀行為的，建議由紀檢監察機關依法處置。

（三）對其他責任人員的處理建議

1.饒勇，男，中共黨員，2016年7月起任金沙縣沙土鎮副鎮長，分管消防、安全生產等工作，組織開展消防安全宣傳教育工作力度不足，建議按照干部管理權限對其談話提醒。

2.黃之俊，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所副所長，負責刑事案件以及經偵方面的工作，其中2015年至2018年7月為沙土鎮振興社區管片民警。工作失職，在養生店和足療店申辦特種行業許可證過程中，未如實填寫《公安派出所消防行政許可檢查記錄》；在日常消防監督檢查過程中，對養生店和足療店的監督檢查流于形式，檢查記錄隨意填寫，導致養生店和足療店未被納入二級消防安全重點單位進行監管，對事故的發生負有主要領導責任。因還涉嫌職務違法，建議由紀檢監察機關進一步依法調查處置。

3.胡克貴，男，非中共黨員，金沙縣公安局特巡警大隊民警，因還涉及事故背后違紀違法問題，建議由監察機關進一步依法調查處置。

4.張煒，男，中共黨員，金沙縣公安局沙土派出所所長助理，因還涉及事故背后違紀違法問題，建議由紀檢監察機關進一步依法調查處置。

（四）對事故責任單位的處理建議

1.金沙縣沙土鎮誠才養生店安全生產主體責任不落實。未明確消防安全管理人、消防安全責任人，作為公眾聚集場所，未按照《消防監督檢查規定》（公安部令第120號）要求向公安消防機構申請消防投入使用、營業前的消防安全檢查；未按照消防安全重點單位配備消防設施，建立消防檔案、確定消防安全重點部位；未落實消防安全責任制，內部消防安全管理缺失，消防安全管理制度形同虛設，未按規定開展防火巡查并建立巡查記錄。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”之規定，建議給予金沙縣沙土鎮誠才養生店罰款60萬元的行政處罰。

2.金沙縣消防大隊對消防安全工作監管不力，建議責成金沙縣消防大隊向金沙縣政府作出書面檢查。

3.金沙縣沙土鎮政府組織消防安全宣傳教育工作力度不足，建議責成沙土鎮人民政府向金沙縣人民政府作出書面檢查。

4.金沙縣政府對消防安全工作嚴峻性認識不足，督促有關部門及下級政府依法履行消防安全職責力度不夠，建議責成金沙縣人民政府向畢節市人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，針對本次事故暴露出的問題，提出以下措施建議：

（一）嚴格履行政府監管職責，加強公共娛樂場所消防安全管理。金沙縣政府及有關部門對容易造成群死群傷的公共娛樂場所單位要實施更加嚴格的消防安全監管，迅速開展一次消防安全大排查大整治，對存在相似問題的生產經營單位，要督促其從嚴落實人防、物防、技防等措施，提高自防自救能力；對符合消防安全重點單位界定標準的娛樂場所，要認真分級，從嚴監管；對涉及消防安全的許可事項要嚴格依法審批，不符合法定審批條件的，不得核發證照或給予行政許可；對違反消防法律法規的單位，要依法依規從嚴查處，提高生產經營單位違法成本，增強執法效果。

（二）嚴格落實生產經營單位消防安全生產主體責任。設有足浴、健身等公眾聚集場所或消防重點單位，要嚴格遵消防法律、法規、規章等有關要求，按照國家標準、行業標準配置好消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效；要結合本單位火災危險性特點，制定有效的消防安全制度，制定滅火和應急疏散預案，組織進行有針對性的演練，加強對本單位人員的消防宣傳教育；在生產經營過程中，切實保障疏散通道、安全出口、消防車通道暢通，保證防火防煙分區、防火間距等符合消防技術標準；嚴格落實各級、各崗位消防安全責任制，認真開展防火檢查、巡查工作，及時消除火災隱患。

（三）加強消防安全工作的督促和指導。金沙縣政府要進一步強化對消防工作的組織領導和統籌協調，督促行業管理部門認真履行消防安全檢查職責，加強對公安派出所和鄉鎮（街道）消防檢查工作的指導，定期組織派出所、鄉鎮等一線人員進行消防法規和業務知識培訓，切實提高發現隱患、消除隱患的能力和水平，積極推進基層消防管理工作。同時要因地制宜，集思集思廣益，建立消防信息互通機制，聯合公安派出所、基層組織、網格力量等共同督促火災隱患整改，確保火災防控工作有人抓、有人管、不斷檔。

（四）加強消防安全宣傳教育。金沙縣政府要充分發揮傳統媒體和各類新媒體的作用，有針對性地對開展消防法律法規宣傳普及和火災事故典型案例安全警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識，提升公眾防火意識和自救能力；加強輿論宣傳和監督力度，發動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，將風險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。

事故調查組成員名單

 死亡人員名單

受傷人員名單