2019年12月17日17時許，位于固原經濟開發區輕工產業園寧夏順和電工有限公司發生一起裝卸物體傷害事故，導致1人死亡。事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規定，經報請固原市人民政府批準，成立了由固原經濟開發區管委會黨工委副書記任組長，市應急管理局、市工業和信息化局、市工會、市公安局開發區分局、開發區環保安監分局等單位組織的寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產安全事故調查組（以下簡稱：事故調查組），開展事故調查工作。  

    事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、證人證言、調查取證，查明了事故發生的經過，分析了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位及事故相關人員情況

1.寧夏順和電工有限公司。類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：寧夏固原經濟開發區中小企業創業園；法定代表人：何建設；注冊資本：人民幣壹仟貳佰玖拾伍萬元；成立日期：2014年10月15日；營業期限：2014年10月15日至2064年10月14日；經營范圍：高低壓電器、輸變電設備、電力鐵塔、防污閃鐵塔銷售及安裝(不含特種設備)：管道管材、電纜管的研發、制造、安裝(不含特種設備)；玻璃纖維制品及復合材料的設計、制造及銷售；機械設備(不含特種設備及道路機動車輛)、風力發電塔、葉片、風力發電機制造及銷售；初級農產品購銷、儲藏；電鋁支架的生產及銷售；特高壓電力塔、信號塔、電視塔、高低壓電氣設備、引雷系統、驅雷裝備、高空消防救援車、農用產品設備、治污設備、儲電儲熱設備、發電設備生產、銷售、安裝；鋼管、塑料管、熱力管、復合材料管道供排水管(含壓力管道)、電纜保護管電纜支架及橋架復合電桿、復合電塔、復合構架的產銷、安裝；市政工程施工；水、電、環保、城市管廊建設、施工、經營(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。2018年7月至2019年9月停產，于2019年10月復產。

2.陸玉剛。男，43歲，身份證號：64222319762100734，系固原市原州區彭堡鎮彭堡村3組人。2019年9月經朋友介紹到寧夏順和電工有限公司打工，2019年10月上旬為該公司開叉車，未取得《職業培訓合格證書》上崗作業。

3.沈括（死者）。男，37歲，身份證號： 640121198210221112  ，系寧夏永寧縣楊和鎮東全村二組人，是寧夏聞博運輸有限公司貨車司機。

二、事故發生的經過

2019年12月17日17時許，叉車司機陸玉剛將塔筒外平臺（支架）運送至貨車(寧A·C9355)西側旁，準備裝載時，貨車司機沈括（死者）站在貨車平臺上指揮，要求將塔筒外平臺（支架）豎著裝（據陸玉剛說平時都是橫著裝），隨后陸玉剛將叉車開到距離貨車10米左右的地方進行調整，由原來橫著裝調整為豎著裝，調整好方向后陸玉剛將塔筒外平臺（支架）又運至貨車旁，將貨物（支架）提升至裝載高度準備降落時（此時貨車司機站在貨車平臺東側位置指揮裝車），貨車司機沈括（死者）打了向北的手勢，就在這一瞬間，塔筒外平臺（支架）從叉車上滑落，滑落至貨車平臺與貨車司機沈括（死者）一同跌落至貨車東側地面，隨后，另一輛貨車司機李軍（沈括（死者）的同事）迅速到達跌落位置，叉車司機陸玉剛也從叉車上下來趕到跌落位置，李軍呼叫了兩聲，沈括未應答，發現口鼻流血。

三、事故應急救援及事故處理情況

（一）事故現場救援情況

事故發生后，寧夏順和電工有限公司質檢員薛劍拔打120急救電話，與此同時將事故情況報告給公司負責人張鵬。大約十幾分鐘后，固原市人民醫院120 急救中心醫護人員到達事故現場，初步判斷沈括已無生命體征，隨后用救護車拉到固原市人民醫院急救科搶救無效，確認死亡。

（二）事故信息報送情況

17時27分許，寧夏順和電工有限公司負責人張鵬拔打了110報警電話，17時40分許，固原經濟開發區公安分局西蘭銀物流園派出所民警到達事故現場，進行保護現場、初步調查取證。21時30分許，固原經濟開發區管委會分管負責人接到固原市公安局經濟開發區分局報告輕工產業園發生傷亡事故后，立即向管委會主要領導及市應急管理局主要領導匯報了事故概況。固原經濟開發區管委會主要領導派分管安全生產工作的負責人和環保安監分局負責人趕往事故現場，組織開展救援工作。22時許，分管安全生產工作的負責人又向固原市應急管理局書面報告了事故概況。

（三）事故善后工作處理情況

西蘭銀物流園區派出所及時通知死者家屬。家屬從銀川市永寧縣趕往固原市人民醫院，于22時30分許到達，與寧夏順和電工有限公司協商善后事宜。23時30分許，固原經濟開發區管委會分管安全生產工作的負責人和環保安監分局負責人赴固原市第二人民醫院看望了死者及其家屬，對家屬進行安慰。并督促企業盡快處理好善后事宜。截止12月23日，善后工作已處理完畢，簽訂了賠償協議且已賠償到位，死者家屬情緒穩定。

（四）事故調查情況

12月18日上午，固原經濟開發區管委會向市人民政府上報了《關于成立寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產安全事故調查組的請示》，請求成立事故調查組開展調查。市人民政府以《固原市人民政府辦公室關于成立寧夏順和電工有限公司一般生產安全事故調查組的通知》（固政辦函【2019】64號），成立了寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產安全事故調查組。12月18日下午，固原經濟開發區黨工委副書記張恭昌主持召開了寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產安全事故調查會議，制定了調查方案，成立了調查小組，明確了調查原則、目標任務。調查小組按照調查方案，立即分組開展調查工作。

四、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

“12.17”事故造成1人死亡，死者：沈括，男，漢族，37歲，身份證號： 640121198210221112 ，家住寧夏永寧縣楊和鎮東全村二組，本次事故造成直接經濟損失人民幣160萬元，主要用于善后賠償。

五、事故原因和性質

（一）直接原因

叉車司機陸玉剛無駕駛叉車作業證及操作不當、貨車司機沈括（死者）指揮不當，是導致本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全生產管理不到位。寧夏順和電工有限公司安全生產意識淡溥，缺乏安全生產知識，在聘用叉車司機陸玉剛時，沒有審查上崗操作證書，使其無證上崗；裝貨時沒有派專業安全員現場指揮。

2.作業條件不良。作業場所為貨車托車平臺，作業面存在局限性，且無防護措施，貨車司機沈括（死者）缺乏安全常識，僅憑借經驗，站在貨車托車平臺上指揮裝車，違章指揮不當導致事故發生。

3.安全培訓教育不力。寧夏順和電工有限公司安全生產責任制落實不到位，未按相關規定配備滿足安全生產要求且符合資格條件的安全生產管理人員，對從業人員安全生產三級教育培訓不到位，從業人員安全意識不強、職業技能不高。

（三）事故性質

經事故調查組認定：2019年12月17日，發生在固原經濟開發區輕工產業園，寧夏順和電工有限公司“12.17”安全事故，是由于生產經營單位安全管理不到位，從業人員無證上崗、安全生產教育和培訓不到位，作業現場沒有采取相應的防護措施，作業人員操作不當，指揮人員自我保護意識不強，違章指揮不當導致的一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任的認定及對事故責任人的處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理建議

寧夏順和電工有限公司安全生產責任制落實不到位，對從業人員的從業資格審查不嚴，安全生產教育培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一項、第二十五條第一項、第二十七條之規定，鑒于該公司事故發生后，能夠及時上報事故情況、積極主動配合事故調查，善后賠償及時到位，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處20萬元人民幣的罰款。

（二）對事故責任人的認定及處理建議

1.張鵬。寧夏順和電工有限公司項目主要負責人，落實本公司安全生產責任不力，組織無資質人員進行安全技術作業，對從業人員的安全教育和培訓不到位，督促檢查不到位，消除生產安全事故隱患不及時，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故的發生負有主要領導責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處2018年年收入30%的罰款。

2.徐秉全。寧夏順和電工有限公司副總經理，落實安全生產責任不力，督促檢查不到位，消除生產安全事故隱患不及時，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故的發生負有主要領導責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處2018年年收入30%的罰款。

3.陸玉剛。寧夏順和電工有限公司叉車司機，無叉車操作相關資質，違反安全管理規定作業，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處3000元的罰款。

4.沈括（死者）。寧夏聞博運輸有限公司貨車司機。未經寧夏順和電工有限公司指派，自作主張指揮作業，指揮時沒有站在安全距離外，沒有采取相應的安全保護措施，指揮不當導致事故發生。在事故認定上，沈括負有重要責任。鑒于沈括在事故中死亡，不予追究責任。

七、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。寧夏順和電工有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實企業安全生產主體責任，要經常性開展安全生產檢查，認真排查安全隱患，完善安全管理措施，加強現場安全管理；建立健全安全生產各項規章制度，建立安全操作規程；加強崗位和設備、設施及其運行的安全檢查，堅決防范無證上崗、違規作業、違章指揮。做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保安全生產，避免生產安全事故發生。

（二）加強從業人員安全教育培訓。加強從業人員和管理人員、特種作業人員的崗前安全教育培訓，提高安全生產技能；認真檢查安全管理人員、特種作業人員的資質、資格，杜絕無證上崗；加強生產現場事故隱患排查治理，增強職工的安全生產意識，增強事故預防和應急處理能力。

（三）進一步加強監督管理。固原經濟開發區管委會要深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，切實加強安全生產工作的領導，嚴格按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產必須管安全”的總體要求，嚴格落實安全責任制，進一步強化監督管理，加強對園區企業的安全生產檢查，查找安全隱患，制定防范措施，督促加強整改，防止類似事故的發生。