2019年6月20日10時05分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司1#鍋爐廠房東側采暖換熱站發生一起蒸汽灼燙事故，造成1人死亡，2人受傷。

事故發生后，旗委、政府高度重視，迅速成立了由政府旗長任組長的工作組趕赴事故現場，積極開展應急處置和善后處理工作，并責令事故企業停產整頓。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）等相關法律法規規定，旗政府依法成立了由旗長任組長，應急管理局、發改委、市場監督管理局、人社局、工會、公安局等有關部門人員及電力行業專家組成的“6.20”事故調查組，并邀請旗紀委監委、檢察院參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故安全防范措施。

一、基本情況

（一）建設單位。華潤電力（錫林郭勒）有限公司，2016年9月21日成立，企業類型為有限責任公司（中外合資企業）、中央所屬企業，企業法定代表人趙后昌，注冊資本206500萬元，企業位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，統一社會信用代碼：9112500MA0MYWLM3X,主要經營電力項目開發與建設，電力、熱力生產及銷售，能源節約和能源開發項目，電力技術改造、咨詢，電力、熱力相關的燃料、粉煤灰、石膏經營銷售及綜合開發利用。華潤電力（錫林郭勒）有限公司設有專職安全生產管理部門（EHS部），共有4人，其中：部長1人、專職安全員2人、職業健康及環保管理員1人。

（二）總承包單位。中國電建集團河南工程有限公司（以下簡稱中建河南公司），1990年10月13日成立，企業類型為國有控股企業，企業法定代表人王海波，公司地址：鄭州市中原區西站北街２號，注冊資金22180萬元，統一社會信用代碼：9141000016995167XA，經營范圍：電力工程、輸變電工程、建筑工程、市政公用工程、機電工程、防水防腐保溫工程、鋼結構工程及環保工程的施工（憑有效資質證經營），承包與其實力、規模、業績相適應的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員（憑有效資質證經營），承擔所有電壓等級電力設施的安裝、維修、試驗，鋼材、電纜、閥門、建材、鋼結構件的批發、零售，設備租賃，售電業務。安全生產許可證〔豫〕JZ安許證字【2005】010324-04，有效期至2020年5月18日。《建筑業企業資質證書》編號：D341038702，防水防腐保溫工程專業承包壹級、鋼結構工程專業承包貳級、環保工程專業承包貳級、水利水電工程施工總承包叁級。

（三）分包單位。江蘇省蘇中建筑安裝工程有限公司（以下簡稱蘇中工程公司），1992年10月28日成立，企業類型為有限責任公司（私營），企業法定代表人管靜，公司地址揚州市江都區丁伙鎮人民中路103號，注冊資金1141.6萬元，統一社會信用代碼：91321012720560006A，經營范圍：建筑機電安裝工程專業承包（二級），建筑裝修裝飾工程專業承包（二級），市政公用工程，橋涵工程，土石方工程，能源電力安裝，通風空調安裝，電器儀表安裝、調試，非標準件制作，金屬結構制造，鐵路維修服務，防腐保溫，預制構件和建筑材料銷售，非壓力管道安裝。安全生產許可證〔蘇〕JZ安許證字【2005】00241-1，有效期至2020年03月16日。《建筑業企業資質證書》編號:D232012059。

（四）工程招投標情況。華潤電力（錫林郭勒）有限公司于2018年6月28日與中建河南公司簽訂主機維護A標段合同，項目經理劉保忠，合同標號：CPWJF-GC（YY）-2018-010，維護范圍：1#/2#機組鍋爐房、汽機房、引風機房、循環水區域內設備及系統的全部機務、電控、暖通、衛生等工作，合同總額986.916萬元。2018年9月，中建河南公司將其承包的維護工作分包給蘇中工程公司，合同總額919.772萬元，合同標號：JXGC-2018-029。

（五）項目立項及批準建設情況

華潤電力（錫林郭勒）有限公司2×660MW超超臨界機組項目，2015年6月內蒙古自治區發改委（內發改能源字〔2015〕721號）核準批復，2015年9月25日項目正式開工建設，工程概算投資61.95億元，由華潤電力投資有限公司與北京京能電力股份有限公司分別以70%和30%的股比投資組建。目前#1機組并網前相關試驗完成，具備并網條件；#2機組化學清洗工作結束，吹管工作完成85%。

二、事故發生的經過、報告及應急救援處置情況

（一）事故發生經過

2018年10月份，華潤電力（錫林郭勒）有限公司在冬季采暖巡查過程中，發現低壓輔汽管道智能換熱機組電動閥門有內漏現象，確定為換熱機組內電動閥門損壞。

2019年6月18日，蘇中工程公司汽機專工兼安全員羅雙平經請示華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部汽機專工孫海濱同意后，安排蘇中工程公司汽機班長李文組織人員對換熱機組內電動閥門進行維修。

8:30分，李文到集控室向當班值長蘇俊申請關閉中壓輔汽至低壓輔汽供汽閥門，當班值長蘇俊在沒有接到工作票的情況下，安排生產準備部副值安錦濤在DCS系統上關閉中壓輔汽至低壓輔汽調節閥及前后電動閥，并掛“禁止操作”牌。

8:50分，李文在確認母管壓力降至0MPa后,立即安排閆桂森與檢修工閆樹偉、林丕戰、丁建飛在智能換熱機組內加裝臨時堵板。閆樹偉在附近倉庫取了一塊彩鋼板（厚度0.48mm），閆桂森隨即組織3人相互配合制作臨時堵板。堵板制作完成后，閆桂森負責安裝，堵板安裝完畢后，閆桂森將完成此情況向李文告知。

10：35分左右，李文會同孫海濱共同到集控室要求當班值長蘇俊開啟中壓輔汽至低壓輔汽調節閥及前后電動閥進行堵板漏汽試驗。

10:42分，當班值長蘇俊安排生產準備部集控主值王立強在DCS系統開啟中壓輔汽至低壓輔汽調節閥及前后電動閥進行堵板漏氣實驗，實驗時管道壓力為0.2MPa。在漏氣試驗過程中，王立強安排巡檢員王震到現場核查，并向蘇俊報告堵板不漏氣。

12:16分，當班值長蘇俊安排安錦濤辦理解閉鎖操作申請單，解除隔離鎖G0802。

6月19日14：00許，汽機班長李文安排閆樹偉、閆桂森、林丕戰、丁建飛開始拆除低輔供換熱器電動門執行機構及閥芯。 期間，因2號鍋爐需要進行酸洗（具體方案已經通過華潤電力（錫林郭勒）有限公司審核），中建河南公司項目經理劉保忠電話要求華潤電力（錫林郭勒）有限公司生產準備部當班值長劉坤對2號爐管道進行酸洗通氣，劉坤就安排人員給管道通氣，當天管道壓力持續0.38MPa。

6月20日8時30分左右，李文安排閆樹偉、閆桂森、林丕戰、丁建飛4人繼續進行檢修工作時，因2# 機小機沖轉，啟動鍋爐開始升壓。10:04:低壓輔汽聯箱蒸汽壓力升至 0.54MPa，溫度 207℃時（管道設計壓力0.62MPa，溫度298℃，運行壓力0.58MPa,溫度285℃），低輔供換熱器電動門前所加臨時堵板突然爆裂，大量蒸汽從解體后的電動門閥座噴出，致使正在進行電動閥芯回裝作業的閆樹偉、閆桂森、林丕戰灼燙受傷。

（二）事故報告經過及應急救援處置

6月20日10時05分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司生產準備部值長劉坤接到正在執行巡檢任務的集控主值李磊磊報告，智能換熱機房發生爆炸并伴隨白色蒸汽大量冒出，劉坤立即向啟動鍋爐值班員張清波下令2號啟動爐壓火，關閉啟動爐蒸汽電動門，打開生火對空排氣門，并將發生事故情況先后向總經理武偉、副總經理張長圍、副總經理周合生進行了報告。

10時16分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部專職安全員邊曉宇正在廠區巡檢，發現智能換熱機組發生事故有人員受傷，立即撥打120急救電話。

10時20分，華潤電力（錫林郭勒）有限公司副總經理張長圍接到生產準備部值長劉坤電話報告后，要求劉坤上報副總經理周合生。

10時30分左右，副總經理周合生在接到生產準備部值長劉坤及工程部部長楊軍、助理部長劉祥博對事故的報告后，通知EHS部部長王傳啟啟動應急預案，組織人員到現場開展救援工作，同時通知車隊隊長王昭文安排車輛將受傷人員送醫院救治。

10時43分，總經理武偉通知副總經理周合生和EHS部部長王傳啟，要求積極開展事故救援，保護現場，并及時向當地政府報告。

11時左右，車隊隊長王昭文安排2輛車將閆樹偉、閆桂森、林丕戰分別送往錫盟盟醫院和錫林郭勒盟國際蒙醫醫院。

11時20分，EHS部部長王傳啟組織對事發現場隔離后，到副總經理周合生辦公室匯報：“受傷人員已送往錫林浩特市醫院救治，事發現場已隔離”。副總經理周合生將情況向公司總經理武偉做了匯報。

11時25分，總經理武偉再次詢問EHS部部長王傳啟向當地政府部門匯報了沒有，王傳啟說還沒有，武偉命令王傳啟將事故情況向西烏旗政府和華潤電力北方大區上報。當時王傳啟正在副總經理周合生辦公室，周合生要求王傳啟將情況了解清楚后再上報。

11時30分，王傳啟和副總經理周合生召集生產準備部部長毛劍、值長蘇俊了解事故發生前的運行工況和工作票執行情況。

11時40分，王傳啟和副總經理周合生召集工程部部長楊軍、汽機專工孫海濱了解事故發生前的工作任務布置情況及檢修作業過程。

11時50分，王傳啟編寫生產安全事故快報報華潤電力北方大區EHS部。

12時01分，王傳啟將企業發生事故情況，電話報告西烏旗發展和改革委員會主任王永利。

12時05分，王永利將事故情況上報旗委書記、旗長、經信局、應急管理局，并按照旗長指示，組織人員立即趕赴現場了解事故和救援情況,要求華潤電力（錫林郭勒）有限公司對事故現場進行封鎖保護。

13時15分，西烏旗應急管理局將事故上報至錫林郭勒盟應急管理局。

12時14分，閆樹偉被送達盟醫院后經心電圖檢查，確認閆樹偉已經死亡。

12時30分左右，閆桂森、林丕戰被送達錫林郭勒盟國際蒙醫醫院進行救治。

事故善后工作于6月25日處理完畢。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經濟損失

按照企業職工傷亡事故經濟損失統計標準，經統計計算，事故造成直接經濟損失叁佰叁拾捌萬柒仟元人民幣（338.7萬元）。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

選用0.48毫米厚的彩鋼板制作臨時堵板，沒有按照中華人民共和國電力行業標準《火力發電廠汽水管道設計規范》（DL/T 5054-2016）計算確定堵板的厚度，導致堵板不能承受2#機小機沖轉時管道內的壓力0.54MPa，溫度 207℃（管道設計壓力0.62MPa，溫度298℃，運行壓力0.58MPa,溫度285℃），發生突然爆裂。

（二）間接原因

1.蘇中工程公司。

未建立安全生產管理組織機構，未制定相關安全管理制度，未建立健全生產安全責任制，未制定應急預案和現場處置方案；對從業人員“三級”安全培訓教育不到位,維修作業人員安全意識淡薄，缺少對本崗位安全隱患識別及防范能力，違章作業；安排無相應資質的人員負責檢維修施工作業；在沒有取得施工方案和施工作業票的情況下違章指揮，盲目作業；對維修作業現場安全監管和審查驗收缺失。

2.中建河南公司。

對蘇中工程公司的日常安全監管不到位，對相關人員、資質審查把關不嚴，安全生產以包代管；對從業人員安全教育培訓流于形式；沒有按要求組織制定換熱機組電動閥維修方案并報華潤電力（錫林郭勒）有限公司審查審批；沒有按要求辦理工作票；對維修作業監督管理缺失，致使違章指揮、違章作業發生。

3.華潤電力（錫林郭勒）有限公司。

對外包施工單位日常監督檢查和檢維修作業監督管理缺失；執行落實本公司安全生產管理規章制度特別是檢維修作業審批制度不到位；環節部門負責人和相關技術、管理人員安全責任意識淡薄，工作疏忽大意，履職盡責不到位；履行《安全設施設計》中關于檢維修作業安全防范措施的有關要求，特別是對高溫、高壓汽、水等危險有害因素辨識防控不到位；對同一區域內多個外包單位同時作業的問題沒有引起足夠的重視、疏于日常監管；沒有對各承包單位的安全生產工作實行統一監管和調度指揮，存在管理脫節和各種作業交叉進行、無序混亂的問題。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，華潤電力有限公司“6.20”灼燙事故屬于一般生產安全責任事故，且存在遲報行為。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）分包單位

1.閆樹偉，蘇中工程公司項目檢修工。未經“三級”教育上崗作業，安全意識淡薄，違章作業導致事故發生，對事故的發生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，不予追究責任。

2.閆桂森，蘇中工程公司項目維修小組組長。未經“三級”教育上崗作業，安全意識淡薄，在沒有看到技術交底和作業票的情況下違章組織制作加裝臨時堵板作業，對事故發生負有主要責任，鑒于在事故中受傷，建議對其加強安全教育培訓，確保其掌握相應的崗位從業安全知識和應急避險常識，同時企業依據內部有關規定給予處理。

3.林丕戰，蘇中工程公司項目檢修工。未經“三級”教育上崗作業，安全意識淡薄，違章作業對事故的發生負有責任，鑒于在事故中受傷，建議對其加強安全教育培訓，確保其掌握相應的崗位從業安全知識和應急避險常識。

4.羅雙平，蘇中工程公司汽機專工兼安全員。沒有監督檢修人員嚴格執行有關規章制度和作業規程，沒有及時糾正和制止違章指揮和違章作業行為；履行對從業人員的安全培訓教育職責不到位，組織、督促日常安全檢查和隱患整改不到位；對檢修作業現場的安全監督檢查缺失，對加裝堵板作業在技術和安全方面監管失職，對違章指揮和違章作業行為未加制止；對事故發生負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）、（六）項，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（二）項規定，建議對羅雙平處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

5.李文,蘇中工程公司汽機班長。安全責任意識差，履行安全監管和審查把關職責不到位；在沒有維修方案、技術交底和工作票的情況下盲目下達工作指令，違章指揮作業，對事故發生負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（二）項規定，建議對李文處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

6.左宗耀，蘇中工程公司項目現場負責人。負責項目現場施工，未對加裝堵板維修作業辦理工作票和技術交底情況進行審查把關，安排無相應資質的人員負責檢維修施工作業，對事故發生負有直接管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（一）、（二）、（五）、（六）項規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（二）項規定，建議對左宗耀處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

7.李和林，蘇中工程公司項目主要負責人，負責項目全面工作。長期不在崗，未認真履行主要負責人安全生產管理職責，未有效組織對從業人員進行安全教育培訓，未有效對檢維修作業進行事故隱患排查治理，未建立、健全本單位安全生產責任制，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，對事故發生負有直接管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議按照其上一年收入叁萬陸仟捌佰元（36800.00元）的30%，對李和林處以罰款人民幣壹萬壹仟零肆元（11040.00元）。

8.蘇中工程公司，事故責任單位。作為分包單位，未依法對從業人員進行必要的崗前安全教育培訓；進行加裝堵板作業未嚴格執行工作票和技術交底制度，違章指揮、違章作業；未組織制定安全生產責任制、規章制度和操作規程；未與從業人員簽訂勞動合同；沒有定期組織開展安全生產隱患排查治理工作；對安排無相應資質人員負責檢維修施工作業事宜失察失控。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議對江蘇省蘇中建筑安裝工程有限公司項目部處以罰款人民幣叁拾萬元（300000.00元）。

（二）總承包單位

1.許慶祥，中建河南公司華潤錫林郭勒檢修維護工程項目部安全總監，負責項目施工現場安全管理。安全責任意識差，履行現場安全檢查職責不到位，沒有對分包單位實施有效的安全監管，在日常檢查本單位安全生產工作時，未及時排查消除生產安全事故隱患；未組織制定加裝臨時堵板的施工方案并報華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部審批，未嚴格執行工作票制度；對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（六）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（一）項規定，建議對許慶祥處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

2.劉保忠，中建河南公司華潤錫林郭勒檢修維護工程項目部經理，負責項目部全面工作。安全生產意識缺失，未認真履行安全生產主要負責人職責，未認真督促檢查該項目部安全生產工作，未及時發現生產安全問題及時消除事故隱患，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議按照其上一年收入拾萬捌仟陸佰伍拾柒元（108657.00元）的30%，對劉保忠處以罰款人民幣叁萬貳仟伍佰玖拾柒元（32597.00）元。

3.中建河南公司，事故責任單位。對分包單位的日常安全監管不到位，對相關人員、資質審查把關不嚴，安全生產以包代管；對從業人員安全教育培訓流于形式；沒有按要求組織制定換熱機組電動閥維修方案并報華潤電力（錫林郭勒）有限公司審查審批；對維修作業監督管理缺失，致使違章指揮、違章作業發生。對事故發生負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項規定，建議對中國電建集團河南工程有限公司華潤錫林郭勒檢修維護工程項目部處以罰款人民幣叁拾萬元（300000.00元）。

（三）建設單位

1.孫海濱，華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部汽機專工。未按要求組織審核加裝堵板方案和簽發工作票；未認真履行華潤電力（錫林郭勒）有限公司相關作業審批管理制度，嚴重違反操作規程，違章指揮，對事故發生負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（一）項、第（二）項規定，建議對孫海濱處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。同時建議華潤電力（錫林郭勒）有限公司依照企業內部管理制度對其進行嚴肅處理。

2.蘇俊，華潤電力（錫林郭勒）有限公司生產準備部值長。未嚴格執行華潤電力（錫林郭勒）有限公司運行管理和作業制度，違章指揮、違反操作規程作業，對本次事故負重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（二）項規定，建議對蘇俊處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

3.楊萬成，工程部汽機主管。 對承包單位檢修作業的安全技術措施和作業票制度執行情況監督、審查不到位，對事故發生負有責任。其行為違反了《安全生產法》第二十二條第（五）、（六）項規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（一）項規定，建議對楊萬成處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

4.楊軍，華潤電力（錫林郭勒）有限公司工程部部長。履行安全生產崗位職責不到位，對工程部檢修作業制度執行情況失察失管，對承包單位的統一安全監管不到位，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定，建議對楊軍處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

5.王傳啟，華潤電力（錫林郭勒）有限公司EHS部部長。履行安全生產監管職責不到位，對總包、分包單位的安全生產監管缺位，未及時排除事故隱患并進行有效治理，對事故發生負有直接管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定，建議對王傳啟處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

6.張長圍，華潤電力（錫林郭勒）有限公司副總經理，負責本單位生產工作。對生產準備部違章指揮、違反規章制度行為失察失控，對承包單位的統一安全監管不到位，對事故發生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定，建議對張長圍處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

7.周合生，華潤電力（錫林郭勒）有限公司副總經理，分管本單位安全工作。未對各承包單位實施統一的安全生產監管，履行安全生產監管職責不到位，對事故發生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定，建議對周合生處以罰款人民幣玖仟元（9000.00元）。

8.武偉，華潤電力（錫林郭勒）有限公司總經理，負責公司全面工作。未認真履行生產經營單位主要負責人職責，對各承包單位統一安全管理、督促、檢查不到位，未及時發現并消除安全隱患，對事故發生負有領導責任；事故發生后未依法在規定時限內報告給當地負有安全生產監督管理的行業主管部門和應急管理部門，對事故的遲報行為負有直接責任。其行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項、第（七）項，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款規定，建議按照其上一年收入拾捌萬捌仟叁佰叁拾元（188330.00元）的60%，對武偉處以罰款人民幣壹拾壹萬貳仟玖佰元（112900.00）元，建議華潤公司總部依據企業管理相關規定對其進行處理。

9.趙后昌，華潤電力（錫林郭勒）有限公司法定代表人、董事長。未認真履行生產經營單位主要負責人職責，未定期督促、檢查本單位的安全生產工作，對多個承包單位在同一區域內作業未組織實施統一有效的安全監管，對事故發生負有領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項規定，建議按照其上一年收入叁拾捌萬貳仟叁佰肆拾伍元（382354元）的30%，對趙后昌處以罰款人民幣壹拾壹萬肆仟柒佰元（114700.00元），建議華潤公司總部依據企業相關規定對其進行處理。

10.華潤電力（錫林郭勒）有限公司，事故責任單位。沒有對各承包單位的安全生產工作實行統一監管和調度指揮，存在管理脫節和各種作業交叉進行、無序混亂的問題；對違章指揮、違章操作失察失控；對本公司環節部門負責人和相關技術、管理人員安全教育不到位；履行《安全設施設計》中關于檢維修作業安全防范措施的有關要求，特別是對高溫、高壓汽、水等危險有害因素辨識防控不到位；事故發生后未依法在規定時限內報告當地負有安全生產監督管理的行業主管部門和應急管理部門，對事故的發生負有主體責任和事故遲報責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議處以華潤電力（錫林郭勒）有限公司罰款人民幣伍拾萬元（500000.00元）。

六、事故防范和整改措施

華潤電力（錫林郭勒）有限公司要切實強化安全生產主體責任的落實，深刻反思本起事故所暴露出的問題，樹牢安全生產紅線意識。各級管理人員要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”工作要求，在今后工作中認真落實生產安全措施，嚴格執行《安全設施設計》中關于檢維修作業安全防范措施的有關要求，特別是要對高溫高壓汽、水等危險有害因素進行辨識，嚴格防控。為防止類似事故再次發生，總結此次事故教訓，提出事故防范和整改措施如下：

（一）嚴格健全、落實安全生產責任制和各項管理制度。華潤電力（錫林郭勒）有限公司要按照“三個必須”的要求，對班子成員、各部門的安全生產職責進一步明確，堅決杜絕班子成員以及各部門間存在安全生產職責不履行、不落實問題。把安全生產責任落實到崗位、具體到人，制定全員（包括外委單位）崗位安全生產職責并進行培訓學習和考核；認真履行企業安全生產主體責任，建立面向各個承包單位的統一的安全生產責任制、管理措施和規章制度，對各承包單位的安全生產實施統一監管；進一步強化企業安全生產崗位責任制和安全管理規章制度的落實；加強對從業人員的安全教育培訓，讓每一名職工都要提高安全防范意識，杜絕違章冒險作業現象，確保安全生產。

（二）全面徹底排查隱患，開展安全風險分級管控。建立全員參與、全方位覆蓋、全過程銜接的隱患排查機制，實現隱患排查常態化、制度化、規范化，對所有從業崗位開展一次全覆蓋拉網式排查,確保隱患排查橫向到邊、縱向到底、不留死角和盲區。對全廠各生產環節、各崗位進行一次全面的安全風險辨識，落實到崗到人的安全風險分級管控機制。

（三）開展面向所有從業人員的“三級”安全教育，并嚴格進行考試。組織一次面向所有從業人員的安全生產“三級”教育和考核考試，對培訓后考核考試不合格的一律不得上崗；企業法定代表人、實際控制人、安全管理人員和特種作業人員必須依法依規經過安全生產培訓、考核合格后持證上崗；現身說法開展事故警示教育，切實增強管理人員的安全生產責任意識，增強從業人員遵章守紀的自覺性、主動性。

（四）嚴格執行作業票制度。檢維修作業、高處作業、受限空間作業、動火作業、吊裝作業、盲板抽堵作業、臨時用電作業、斷路作業等環節要嚴格執行作業票制度，同時，在作業前要制定施工方案和應急預案及安全措施并由技術負責人進行審批。

（五）向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施。對安全生產狀況進行經常性檢查，對危險因素、檢查發現的安全問題，立即整改并通報、告知從業人員。嚴格監督管理外委施工單位落實安全生產責任制，遵守國家安全生產法律、法規、規章制度，防止類似事故發生。

（六）提高從源頭到終端的全過程監管能力。華潤電力（錫林郭勒）有限公司，盡快對接旗“智慧安監”項目，將重大危險源監控信息、可燃有毒氣體檢測報警信息、企業安全風險信息、生產人員在崗在位信息以及企業生產全流程管理信息等全部接入。

（七）加強《生產安全事故應急預案》管理。《預案》要在屬地監管部門備案，并且制定預案培訓和演練計劃，按照要求有針對性地組織開展應急演練。

（八）嚴格執行《生產安全事故報告和調查處理條例》落實事故查處“四不放過”處理原則。企業要嚴格按照事故調查組查明的事故原因、事故性質、事故責任，提出的處理建議，進行事故教訓總結，提出事故防范和整改方案,制定切實可行的整改措施。旗安委辦將強化對事故暴露問題的整改督辦，事故結案后6個月內，組織相關技術力量對整改情況評估，對履職不力、整改措施和責任追究不落實的，依法依規、嚴肅追究有關單位和人員責任。