2019年7月25日15時30分，濟南市恒匯祺和實業(yè)有限公司在萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g8萬m3煤氣柜進行防腐作業(yè)時，發(fā)生煤氣中毒事故，造成1人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失204萬元。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，濟南市鋼城區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、山東省銀山公安局、區(qū)總工會等部門和單位組成的“濟南市鋼城區(qū)‘7·25’濟南市恒匯祺和實業(yè)有限公司一般煤氣中毒事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），向區(qū)檢察院發(fā)出派員參加邀請，并聘請三名煤氣領(lǐng)域?qū)＜医M成技術(shù)組參與事故調(diào)查。調(diào)查組成員先后多次深入事故現(xiàn)場進行勘察，調(diào)取查閱有關(guān)資料，對有關(guān)人員進行調(diào)查、詢問、取證；對有關(guān)設(shè)備設(shè)施、工藝流程和安全管理等方面進行了全面分析，并形成了技術(shù)報告。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見和事故防范整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業(yè)基本情況

濟南市恒匯祺和實業(yè)有限公司（以下簡稱“恒匯祺和公司”），成立于2002年4月，位于鋼城區(qū)高新技術(shù)開發(fā)區(qū)卞家泉社區(qū)，法定代表人潘志斌，統(tǒng)一社會信用代碼91371203738197954D。2018年8月24日，該公司取得省住建廳頒發(fā)的建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（魯）JZ安許證字〔2006〕120180-01）；2018年9月28日，該公司取得省住建廳頒發(fā)的“防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)”證書。

2019年5月28日，恒匯祺和公司與萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼能源動力廠（以下簡稱“能源動力廠”）簽訂《建設(shè)工程承包合同》（合同編號：JXDLB-ZB-1904-1741）,承包能源動力廠所轄區(qū)域的煤氣、氧氣、氮氣、氬氣、冷風(fēng)、水等各類管道的除銹刷漆，以及煤氣柜、氮氣罐等各類壓力容器的除銹刷漆工程。該合同履行時間自簽訂之日起至2019年8月31日結(jié)束，工程總造價420萬元。根據(jù)合同規(guī)定，恒匯祺和公司如將承包工程中的部分工程分包給具有相應(yīng)資質(zhì)條件的分包單位時，其分包工程的范圍及內(nèi)容須征得能源動力廠同意。

按照恒匯祺和公司與能源動力廠簽訂的《建設(shè)工程承包合同》，其中一項工作內(nèi)容是對能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g8萬m3煤氣柜進行防腐。為完成該項工程，恒匯祺和公司于5月31日編制了《能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g煤氣柜及相關(guān)設(shè)施防腐施工方案》，能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g相關(guān)負(fù)責(zé)人、萊蕪三控冶金建設(shè)監(jiān)理事務(wù)所萊鋼防腐工程項目監(jiān)理部分別對《方案》進行了審核、批準(zhǔn)。6月3日，恒匯祺和公司與能源動力廠針對煤氣柜及相關(guān)設(shè)施防腐刷漆、保溫修復(fù)工程簽訂《安全生產(chǎn)協(xié)議書》，分別指定龐衛(wèi)東、李凱和張慶林、林士軍為雙方的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和安全管理人員。能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g、機動設(shè)備室、安全生產(chǎn)室、生產(chǎn)技術(shù)室分別對該協(xié)議進行了蓋章確認(rèn)。

6月1日，恒匯祺和公司與濟南市鋼城區(qū)昊文建筑工程施工隊（以下簡稱“昊文施工隊”）簽訂《施工合同》，約定利用昊文施工隊勞務(wù)完成能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g8萬m3煤氣柜防腐工程，雙方簽訂《施工安全協(xié)議》。恒匯祺和公司對昊文施工隊參與施工的吳希華、曹俊杰、焉立成、亓希營、亓華峰、李元花、劉道燕等七名人員，進行了安全生產(chǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為危險源辨識、應(yīng)急處置等內(nèi)容，未對煤氣濃度檢測儀的使用方法和報警值設(shè)定等相關(guān)知識進行專門培訓(xùn)。該七名人員均未取得煤氣《特種作業(yè)操作證》。

昊文施工隊，成立于2019年2月14日，屬于個體工商戶，經(jīng)營者為吳希華，主要從事土石方工程、建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)安裝工程等業(yè)務(wù)。恒匯祺和公司利用昊文施工隊勞務(wù)從事作業(yè)的情況，未征得能源動力廠同意。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動力廠成立于2011年2月21日，總經(jīng)理襲建富，是萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司下屬二級單位，承擔(dān)萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司主線生產(chǎn)所需的蒸汽、冷風(fēng)、煤氣、電、水等能源介質(zhì)的生產(chǎn)與轉(zhuǎn)供任務(wù)。設(shè)生產(chǎn)技術(shù)室、機動設(shè)備室、安全生產(chǎn)室、政工室（人力資源室）、辦公室、生產(chǎn)調(diào)度中心、設(shè)備點檢維護中心、人力資源儲備中心等5個科室、3個中心以及熱電、燃?xì)?、化?個車間，現(xiàn)有員工293人。

該廠型鋼燃?xì)廛囬g共有三座煤氣柜，包括8萬m3轉(zhuǎn)爐煤氣柜一座，16.5萬m3轉(zhuǎn)爐煤氣柜一座，30萬m3高爐煤氣柜一座。其中，8萬m3轉(zhuǎn)爐煤氣柜于2004年10月建成投入使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月25日下午13:30，恒匯祺和公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳超，帶領(lǐng)昊文施工隊施工人員吳希華、曹俊杰、焉立成、亓希營、亓華峰、李元花、劉道燕等七人，到8萬m3轉(zhuǎn)爐煤氣柜頂進行除銹作業(yè)。其中曹俊杰、焉立成、亓希營、亓華峰、李元花、劉道燕等六人上了柜頂進行作業(yè)，吳希華在柜底部指揮。柜頂作業(yè)人員分為兩組，其中，李元花和劉道燕一組，攜帶一臺煤氣濃度檢測儀在柜頂北側(cè)清掃垃圾；焉立成、亓希營、亓華峰為一組，攜帶一臺煤氣濃度檢測儀在柜頂東側(cè)用水槍除銹；曹俊杰攜帶一臺煤氣濃度檢測儀，在柜頂指揮其他人員作業(yè)，并作為監(jiān)護人員。剛開始工作，曹俊杰看到手持的煤氣濃度檢測儀顯示周圍煤氣濃度異常，煤氣濃度檢測儀報警，讓作業(yè)人員躲到了上風(fēng)口。隨后，曹俊杰拿手持煤氣濃度檢測儀對柜頂煤氣濃度進行了巡檢，看到顯示數(shù)值在10ppm左右后，隨即安排作業(yè)人員繼續(xù)作業(yè)。15:20，柜頂通風(fēng)帽處冒出熱氣（當(dāng)時氣柜內(nèi)轉(zhuǎn)爐煤氣溫度為58℃），造成正在柜頂施工的焉立成、亓希營、亓華峰、李元花中毒，在救援過程中吳希華輕微中毒。

焉立成于當(dāng)日18:00經(jīng)濟南市萊鋼醫(yī)院搶救無效，死亡。

（二）救援處置

事故發(fā)生后，吳希華立即撥打120急救電話，向型鋼燃?xì)廛囬g煤氣防護站報告后，攜帶防護器材立即到達柜頂，對亓華峰做心肺復(fù)蘇現(xiàn)場急救；在柜頂?shù)膮窍ＨA與曹俊杰分別將焉立成、亓希營轉(zhuǎn)移至上風(fēng)口，對兩人做人工呼吸急救和心肺復(fù)蘇。型鋼燃?xì)廛囬g煤氣防護站班長亓圣軍，接到防護站人員劉丙軍電話報告后，立即通知車間主任龐衛(wèi)東，并同防護站值班室四人攜帶空氣呼吸器到達柜頂進行救援，將2名煤氣中毒的施工人員抬至通風(fēng)良好的安全區(qū)域，對煤氣中毒者進行口對口人工呼吸和胸外按壓施救。在北側(cè)作業(yè)的劉道燕聽到曹俊杰喊話后自行下柜。120急救車進入現(xiàn)場后，將受傷人員送往濟南市萊鋼醫(yī)院救治。為防止發(fā)生次生事故，型鋼燃?xì)廛囬g煤氣防護站人員按照《煤氣泄漏專項事故應(yīng)急救援預(yù)案》處理程序，立即停止轉(zhuǎn)爐加壓機，關(guān)閉煤氣柜進出口閥門，打開底部放散，通入氮氣置換，同時疏散現(xiàn)場人員，在現(xiàn)場拉設(shè)警戒帶。

接到事故報告后，鋼城區(qū)委、區(qū)政府立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)，區(qū)委原副書記、區(qū)長曹殿軍同志帶領(lǐng)區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，以及區(qū)應(yīng)急、衛(wèi)健、環(huán)保、公安等部門有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指揮事故救援、傷員救治等工作，對救援處置和事故調(diào)查處理工作作出具體安排部署，提出明確要求。

（三）善后處理

2019年7月27日，恒匯祺和公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并賠償?shù)轿弧＝刂?月10日，已有3名傷者治愈出院。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是：恒匯祺和公司施工人員在進行8萬m3煤氣柜除銹防腐作業(yè)過程中，由于該柜內(nèi)部的Ｉ段Ｔ檔架3#立柱處密封橡膠膜破裂，造成柜內(nèi)部儲存的煤氣向外泄漏，現(xiàn)場作業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)煤氣濃度異常、超標(biāo)的情況下，習(xí)慣性違章，沒有組織施工人員及時撤離，沒有按照協(xié)議規(guī)定向能源動力廠匯報，仍指揮施工人員冒險作業(yè)，造成正在柜頂進行防腐作業(yè)的施工人員煤氣中毒。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、恒匯祺和公司項目安全管理混亂

恒匯祺和公司中標(biāo)能源動力廠各類管道的除銹刷漆項目后，在與發(fā)包方簽訂的《安全生產(chǎn)協(xié)議書》中指定的安全管理人員為林士軍，但在項目實施后實際從事現(xiàn)場安全管理的人員為鄒震宇、陳超；公司編制的能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g煤氣柜及相關(guān)設(shè)施無機防腐、保溫修復(fù)《施工現(xiàn)場安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》中指定的安全員為林士軍、陳超、朱旭，也與實際從事現(xiàn)場安全管理的人員不相符合，且預(yù)案中指定的急救員劉發(fā)才不在施工現(xiàn)場。人員安全責(zé)任制不明確。

2、恒匯祺和公司對現(xiàn)場安全管理不到位

恒匯祺和公司未進行有效的現(xiàn)場安全管理，在帶領(lǐng)昊文施工隊作業(yè)人員進行施工作業(yè)過程中，項目安全管理人員鄒震宇、陳超被安排從事其他工作，致使現(xiàn)場安全管理缺失。

3、恒匯祺和公司對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位

恒匯祺和公司任命的項目安全管理人員鄒震宇、陳超，兩人均未經(jīng)建筑施工安全生產(chǎn)主管部門考核合格，未取得安全考核合格證書。對參與施工的昊文公司的勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不規(guī)范，缺乏針對性，致使作業(yè)人員不具備預(yù)防煤氣中毒事故的安全生產(chǎn)知識，不了解事故應(yīng)急處理措施。安排未取得煤氣特種作業(yè)操作證的人員從事煤氣設(shè)施維修作業(yè)活動。

4、能源動力廠對承包方安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位

能源動力廠將煤氣設(shè)施的除銹刷漆工程承包給恒匯祺和公司后，未按照《安全生產(chǎn)協(xié)議書》的規(guī)定，認(rèn)真審查核實相關(guān)方現(xiàn)場安全管理人員和作業(yè)人員的資格、資質(zhì)；未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，濟南市鋼城區(qū)“7·25”濟南市恒匯祺和實業(yè)有限公司一般煤氣中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理意見

（一）對企業(yè)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見

1、潘志斌，身份證號：370919196812293516，恒匯祺和公司法人代表、總經(jīng)理。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》配備符合要求的安全生產(chǎn)管理人員，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規(guī)定，給予潘志斌處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

2、吳希華，身份證號：371202197709212650，昊文施工隊經(jīng)營人，本次施工作業(yè)的實際組織人員。在明知施工人員未取得相應(yīng)作業(yè)資格證的情況下，違反安全管理規(guī)定組織作業(yè)，違反《山東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第三項規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規(guī)定，對其處以貳萬元的罰款。

3、李凱，身份證號371202198610011511，能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g安全員，安全生產(chǎn)意識薄弱，不正確履行安全管理職責(zé)，疏于對施工單位安全的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未按照《安全生產(chǎn)協(xié)議書》的規(guī)定嚴(yán)格審查進入施工現(xiàn)場的人員資質(zhì)，在施工單位施工過程中未履行好項目安全監(jiān)護職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有現(xiàn)場管理責(zé)任，建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對其處以肆仟元的罰款。

4、龐衛(wèi)東，身份證號：370919196711083579，能源動力廠型鋼燃?xì)廛囬g主任，型鋼燃?xì)廛囬g8萬m3煤氣柜防腐除銹項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對其處以叁仟伍佰元的罰款。

（二）對事故單位的問責(zé)意見

1、濟南市恒匯祺和實業(yè)有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，內(nèi)部安全管理混亂，現(xiàn)場安全管理缺失，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)操作人員未做到持證上崗，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款、第二款，第二十五條第一款、第二款，第二十七條第一款規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局對其處以叁拾伍萬元的罰款。

2、能源動力廠將煤氣設(shè)施的除銹刷漆工程承包給恒匯祺和公司后，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，建議鋼城區(qū)應(yīng)急管理局對其處以貳萬元的罰款。

五、事故防范措施和建議

針對事故暴露出的問題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

（一）濟南市恒匯祺和實業(yè)有限公司

1、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。恒匯祺和公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，自覺按照法律法規(guī)的要求，做好公司的安全生產(chǎn)工作。要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促各級安全管理人員認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。要加強對安全管理人員和作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，確保人員資質(zhì)、資格符合法律法規(guī)要求。

2、加大對現(xiàn)場安全管理力度。要加強對各個施工現(xiàn)場的安全管理，明確現(xiàn)場安全管理人員，讓現(xiàn)場安全管理人員切實擔(dān)負(fù)起綜合安全管理的職責(zé)。進行作業(yè)前，現(xiàn)場安全管理人員要進行安全確認(rèn)，施工過程中要全程進行安全管理、統(tǒng)一指揮，杜絕習(xí)慣性違章行為，嚴(yán)禁冒險作業(yè)，確保施工方案、操作規(guī)程和安全防范措施嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）萊蕪鋼鐵集團銀山型鋼有限公司能源動力廠

1、強化對相關(guān)方安全管理。能源動力廠要加大對施工、檢修等工程承包單位的安全管理，嚴(yán)格審查相關(guān)方的資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件，凡是不具備相應(yīng)資質(zhì)或安全生產(chǎn)條件達不到要求，一律不予簽訂合同。要認(rèn)真審核相關(guān)方的施工方案與實際作業(yè)的一致性，防止“兩張皮”現(xiàn)象。項目發(fā)包后，要加大對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促承包單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)，及時糾正和消除事故隱患及不安全因素，嚴(yán)禁“以包代管”。

2、加強對重點設(shè)備和區(qū)域的管控。要進一步明確關(guān)鍵裝置和重點部位的責(zé)任人員，突出重大危險源和涉煤氣區(qū)域的管控，全面分析研判風(fēng)險，研究具體管控措施；認(rèn)真落實隱患排查治理制度，對有關(guān)設(shè)備安全生產(chǎn)狀況進行定期檢查，及時采取措施消除事故隱患，落實整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案；制定關(guān)鍵裝置、重點部位應(yīng)急預(yù)案并定期演練，加強安全管理。