2019年1月18日14時45分左右，“華誠油1”輪在舟山新城甬東浙江舟山威辰船舶工程有限公司浮碼頭進行甲板輸油管系明火作業時發生一起貨油艙爆炸事故，造成作業人員3人死亡，1人失蹤，1名船員受傷，直接經濟損失約900萬元。

事故發生后，市公安局、市應急管理局、市消防救援支隊第一時間組織相關力量趕赴現場進行救援處置，漁政33102、海巡07347等海上救援力量在海面全力搜尋失蹤人員。

馮飛常務副省長在事故發生后作出重要指示，要求全力救治傷員，查明原因，特別要舉一反三，排查整治安全隱患。俞東來書記針對事故作出重要指示，要求全力救援，妥善處置，認真調查。何中偉市長、徐張艷常務副市長（時任）、許小月副市長（時任）在第一時間親赴現場指揮救援工作，并召開現場緊急會議。何中偉市長作出重要指示：一是由新城管委會牽頭，妥善做好事故善后處置工作，全力安撫遇難家屬。二是由市政府組織成立事故調查組，盡快查明事故原因，依法嚴肅處理。三是由市政府印發緊急通知，按照屬地管理原則，由各縣（區）人民政府、功能區管委會牽頭，組織經信、應急、環保等部門開展拉網式排查，對于非法違法生產作業的船舶修造企業立即依法停產處理；合法經營的企業，也要吸取深刻教訓，落實責任和措施，進一步強化安全生產主體責任，杜絕類似事故發生。徐張艷常務副市長（時任）、許小月副市長（時任）就吸取本次事故教訓，加強事故防范，杜絕同類事故發生等也提出要求，同時就下一步工作進行了強調部署。

1月19日，舟山市人民政府成立了市政府副秘書長任組長，市經信局、市應急管理局、市公安局、舟山海事局、市總工會、新城管委會等派員組成事故調查組，邀請了市監察委派員參加，委托了浙江省安全生產科學研究院對事故現場進行了凝析油飽和蒸氣壓及揮發數值模擬計算分析。

經舟山市人民政府批復同意后，現將事故原因及處理情況公示如下：

一、事故發生經過

1.航運及裝卸油品情況。

2019年1月9日2時50分，“華誠油1”輪（№1至№5貨油艙）裝載了3983.385噸凝析油到達廣東茂名港茂石化碼頭，4時20分，開始卸油至次日1時卸油結束，本次共卸油3981.389噸（“油類記錄簿”記錄為全部卸空），10日18時左右，起錨回舟山港，11日1時至18時左右，靠泊廣東桂山14#錨地補充完船用燃料油，15日11時至15時，大副方小其用消防水沖洗№1至№5貨油艙，并將洗艙水過駁至№5右貨油艙。

2.靠泊碼頭情況。

1月16日8時左右，拋錨定海五奎山錨地，13時30分左右起錨，于14時35分靠泊威辰公司浮碼頭。船舶停靠后，威辰公司與“華誠油1”輪簽訂《船舶修理環境保護安全責任協議》。

3.船舶修理情況。

1月16日下午，張XX電話通知李新洲，讓其對“華誠油1”輪貨油艙進行清艙作業。1月16日19時左右，李新洲和6名工人分兩組先從№5左右貨油艙往№1貨油艙清理。在清艙作業時，李新洲利用船上兩臺防爆風機和自帶兩臺非防爆風機對所清艙室進行通風，至17日凌晨5時左右撤出作業人員，作業前后都未進行測氧測爆。

1月17日下午，張XX與袁XX在船上核對甲板管系更換工程項目。

1月18日上午，袁XX帶領雷縣省和徐曉克在“華誠油1”甲板進行管系拆除作業。上午8時30分左右，城投集團對威辰公司廠區進行檢查，作業人員停止了作業。中午12時左右，袁XX、雷縣省、徐曉克等3人在“華誠油1”輪甲板上進行貨油管系拆除切割作業。“華誠油1”輪手水畢雷波負責船舶甲板修理過程查看。作業至當日下午14時40分左右，畢雷波將№2右貨油艙的風機拿到№4右貨油艙甲板護欄位置后，當往船頭位置走時，№5右貨油艙發生爆炸，袁XX、徐曉克兩人炸死在甲板，雷縣省被炸掉落海里，陸軍民失蹤。

二、事故現場勘察 

事故調查組對事故現場和相關設施設備進行了檢驗、勘察、分析。事故現場勘查情況如下：

1.事故發生地為舟山威辰公司浮碼頭，在浮碼頭上停靠一艘油船“華誠油1”輪，該修理船頭朝東側（船頭朝臨城沈家門方向）停靠。

2.事故發生視頻情況。根據舟山隆昇船業有限公司監控視頻記錄，遠景監控視頻顯示14時43分55秒停靠在威辰公司碼頭船舶發生爆炸，爆炸過程中產生明火，隨即明火熄滅，在爆炸中伴隨著較多的物件飛出，掉落到海中。

3.人員傷亡位置情況。在№4艙左甲板被掀甲板下方平躺一名死者，頭部朝船頭位置，在頭部周圍有一淌血跡。在№2艙左甲板上平躺一名死者，頭朝東南方向位置。在船頭北側海岸上有一名死者，據現場人員講述，該死者是從海里救上來的，放置在事故船東北方向海岸邊。

4.爆炸物提取分析情況。“華誠油1”輪“油類記錄簿”中記錄的裝運貨物為凝析油。浙江省安全生產研究院技術人員對事故爆炸未受波及的貨油艙殘留油樣及氣樣進行了現場聚集度勘測及取樣，并送浙江工業大學化學工程學院進行成分分析。現場可燃物組分分析符合凝析油組分構成，主要為輕質烷烴和烯烴類的混合物，以戊烷和己烷類較多。

爆炸物（凝析油）組分特性：

（1）組分。組分主要為C5-C12，20℃工況條件下密度小于0.82g/cm³。

（2）凝析油危險特性。

凝析油為甲B類火災危險性液體，各組分閃點低，爆炸下限低，極易揮發，一遇明火就可能引發火災爆炸事故。

（3）排除其它爆炸物。現場作業氧氣瓶、乙炔氣瓶放置碼頭完好無損，未有破損痕跡。在№4左貨油艙甲板死者旁邊放有一把割具，在№3左貨油艙甲板位置有一把割具，在№2左后壓載艙道門口位置放有一把電焊鉗，電焊鉗上鉗一根電焊條，甲板面周圍未發現其它動火工具，作業用電焊鉗、乙炔割具未進入爆炸艙室使用，除此之外現場搜查無其它可燃爆炸物。

5.風機通風情況。在№2左后壓載艙道門口上放置有一臺已接電源防爆風機，在№4右舷護欄位置放有一臺未接電源防爆風機，№3左貨油艙位置有一臺未接電源非防爆的風機。

6.甲板厚度。爆炸后甲板的鋼板厚度經測量為0.5cm。

7.起火部位。№5右貨油艙甲板輸油管（事故發生后該油管直豎在生活區前）閥門位置的法蘭上部9個螺栓已被切割，下方5個螺栓還保留在法蘭上，有明顯切割痕跡。事故爆炸點為№5右貨油艙，在事故爆炸后，№5右貨油艙后部（靠近生活區位置）有較多泡沫覆蓋。據現場人員講述，爆炸事故發生后，№5右貨油艙后№3壓載艙道門位置持續進行燃燒，船上人員使用六七具滅火器未將其撲滅，消防隊趕赴現場后，使用泡沫將其撲滅。

8.事發現場勘查：船舶現場勘查情況、各艙室貨油管閥門勘查情況、事發現場船艙通風勘查情況詳見《勘查筆錄》。

三、事故發生原因和性質

1.直接原因。

“華誠油1”輪№3右壓載艙內有從貨油艙泄漏下來的凝析油，通過壓載艙道門蓋或破損內底板不斷往№5右貨油艙內揮發可燃氣體，與貨油艙內的空氣形成爆炸混合物，貨油艙內通風不到位，也未對艙室內進行測氧測爆，袁XX等人在№5右甲板輸油管系切割拆除作業時，未對貨油艙甲板采取隔熱防護措施，切割掉落的鐵水，形成高溫灼熱體，№5右貨油艙內爆炸混合物遇到高溫灼熱體點火后發生爆炸。

違反《造修船企業安全生產技術規范》（AQ7007-2013）7.2、7.2.2a、7.3.1c、7.3.3b的相關規定，未對油氣進行通風置換，未采取安全有效的防護措施，未配備消防器材，未設置足夠的送風或排風設施，未達到換氣次數3-5次/小時的要求，未進行測爆檢測，未按照標準流程檢測出可燃氣體超限。

2.間接原因。

（1）袁XX施工隊及相關人員，掛靠昌恒公司到期后，未繼續簽訂掛靠合作協議。在承接船舶修理工程時，臨時找作業人員上船進行工程施工作業，無特種操作證書進行電焊與熱切割作業，未對臨時作業人員進行安全教育培訓及班前安全交底；未建立安全隱患排查、應急演練等方面安全生產管理臺賬；現場未落實相關安全防范措施,未危險作業審批、現場安全交底等。

違反《安全生產法》第二十五條生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓；第二十七條生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業；第四十一條向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

（2）舟山威辰公司及相關人員，未有效督促、檢查本單位安全生產工作；海城公司要求騰退公司場地，未能及時清理場地，在未簽訂租賃協議，承接危險化學品船維修業務，允許“華誠油1”輪停靠修理，聯系不具備安全條件袁XX施工隊進行修理，未有效落實《船舶修理環境保護安全責任協議》安全責任。

違反《安全生產法》第四十六條生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調管理，定期進行安全檢查，發現安全問題及時督促整改。

違反《浙江省安全生產條例》第十八條 生產經營單位進行動火、有限空間作業，應當安排專門人員進行現場安全管理。并落實下列措施：（一）作業前完成作業現場危險有害因素辨識分析、安全防護措施落實以及相關內部審簽手續；（二）確認作業人員具備上崗資質或者技能；（三）告知作業人員危險有害因素、安全作業要求和應急措施；第十九條 生產經營單位在生產經營過程中使用或者產生可燃爆的粉塵、氣體、液體等爆炸性危險物質的，應當保證作業場所的建筑物、構筑物、電氣設備以及通風除塵、防靜電、防爆等安全設施，符合國家相關防燃爆標準要求。

（3）華誠船務公司及相關人員，將“華誠油1”輪維修工程發包給不具備安全生產條件的單位和個人；未有效督促落實本單位船舶修理安全管理制度，未有效落實《船舶修理環境保護安全責任協議》安全責任，未簽訂本次“華誠油1”輪維修工程施工合同，危險作業現場未有效落實各項安全防范措施，未有效落實施工現場安全管理，未及時發現并制止袁XX等施工人員違規上船進行甲板部油管切割動火作業。

違反《浙江省安全生產條例》第十八條 生產經營單位進行動火、有限空間作業，應當安排專門人員進行現場安全管理。并落實下列措施：（一）作業前完成作業現場危險有害因素辨識分析、安全防護措施落實以及相關內部審簽手續；（二）確認作業人員具備上崗資質或者技能；（三）告知作業人員危險有害因素、安全作業要求和應急措施。

違反《安全生產法》第四十六條生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

（4）海城公司及相關人員，未建立本單位安全生產責任制；未認真履行被征收廠區管理職責，事發該廠區不在租賃期和委托管護期內，任由舟山威辰公司在廠內進行船舶修造；督促、檢查安全生產工作不到位，未及時消除該廠區內生產作業存在的事故隱患。

違反《安全生產法》第十八條第（一）項建立、健全本單位安全生產責任制；第四十三條生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查。第四十六條生產經營單位不得將場所發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調管理，定期進行安全檢查，發現安全問題及時督促整改。

3.事故性質。

經事故聯合調查組調查核定: 華誠油1輪“1.18”爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理意見

（一）袁XX。為承包船舶修理業務，臨時招聘三名無電焊與熱切割作業證書人員組成施工隊，在不具備安全生產條件的前提下，違章指揮施工人員作業。違反《造修船企業安全生產技術規范》（AQ7007-2013）7.2、7.2.2a、7.3.1c、7.3.3b的相關規定，未對艙內油氣進行通風置換，未采取安全有效的防護措施，未配備消防器材，未設置足夠的送風或排風設施，未達到換氣次數3-5次/小時的要求，未進行測爆檢測，未按照標準流程檢測出可燃氣體超限，對甲板輸油管系進行拆除切割動火作業，造成重大人員傷亡，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）舟山威辰公司。未有效落實企業主體及安全責任，明知修船場地租賃有效期限已過，與場地所有者海城公司未簽訂續租協議，船舶修理不具備安全生產條件，未落實各項安全防范措施的情況下，違規組織生產活動。違反《造修船企業安全生產技術規范》（AQ7007-2013）規定，承接危險化學品船舶維修業務，允許“華誠油1”輪停靠修理，未有效落實與船東方簽訂的《船舶修理環境保護安全責任協議》安全責任。其行為違反了《浙江省安全生產條例》《安全生產法》有關規定，對事故負有主要責任，建議市應急管理局對其行政處罰。

（三）葉XX。作為威辰公司法定代表人，未履行法定職責有效督促、檢查本單位安全生產工作，介紹沒有任何資質的袁XX施工隊承接危險化學品船維修業務，在明知其作業人員和生產設施設備不具備安全生產條件下，未制止袁XX施工隊動火作業，造成重大人員傷亡。違反《安全生產法》有關規定，對事故發生負有主要責任，建議追究其刑事責任。

（四）華誠公司。作為船舶實際所有人，將“華誠油1”輪維修工程發包給不具備安全生產條件的單位和個人；未有效督促落實本單位船舶修理安全管理制度，未有效落實《船舶修理環境保護安全責任協議》安全責任，未簽訂本次“華誠油1”輪維修工程施工合同；“華誠油1”輪甲板修理危險作業現場未有效落實各項安全防范措施，未有效落實施工現場安全管理，未及時發現并制止袁XX等施工人員違規上船進行甲板部油管切割動火作業。其行為違反了《安全生產法》《浙江省安全生產條例》有關規定，對事故負有主要責任，建議市應急管理局對其行政處罰。

（五）孫X。作為華誠船務公司法定代表人和“華誠油1”輪實際控制人，負責聯系“華誠油1”輪修理單位，指揮張XX負責船舶甲板修理項目管理工作，將“華誠油1”輪停靠在不具備安全生產條件碼頭（原威辰公司）進行修理作業，在內部安全管理體系未建設的情況下，對袁XX等人進行船舶管系施工作業的隱患未及時消除，未依法履行本單位安全生產工作職責、有效落實本單位船舶修理安全管理制度，督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除事故隱患。違反《安全生產法》有關規定，對事故發生負有主要責任，建議追究其刑事責任。

（六）張XX。華誠船務公司總船長和“華誠油1”輪股東，根據職責具體負責船舶甲板修理項目現場管理工作。“華誠油1”輪修理前未對作業現場危險危害因素辨識分析、安全防護措施落實以及相關內部審簽手續；未確認作業人員具備上崗資質或者技能符合安全作業要求；未告知作業人員危險危害因素、安全作業要求和應急措施，未有效制止無任何資質的袁XX等施工人員違規上船進行甲板部貨油管系切割動火作業，發生較大安全事故；事故發生后偽造一份測爆單，上交事故調查組。其行為違反為《安全生產法》《浙江省安全生產條例》《安全生產違法行為處罰辦法》有關規定，對事故發生負有主要責任，建議追究其刑事責任。

（七）海城投資公司。作為事發船廠場地所有權人，在舟山威辰公司場地租賃到期后，無視舟山威辰公司對該場地依然處于實際使用狀態，既未及時要求騰空或續租，又未根據相關法律的規定對實際使用的威辰公司安全生產工作統一管理，定期進行安全檢查。其行為違反了《安全生產法》有關規定，對事故負有責任，建議市應急管理局對其行政處罰。

（八）周XX。作為海城投資公司法定代表人，未建立健全本單位安全生產責任制；未認真履行被征收廠區管理職責，事故發生時該廠區既不在租賃期又不在委托管護期，任由舟山威辰公司在廠內進行船舶修造；督促、檢查安全生產工作不深入，未履行安全生產統一管理職責及時消除該廠區內生產作業存在的事故隱患。其行為違反了《安全生產法》有關規定，對事故負有責任，建議市應急管理局對其行政處罰、紀檢監察機關對其進行行政問責處理。

（九）王XX。作為海城集團公司企業管理部（法務審計部）部長，履行法定安全監管責任不積極，檢查安全生產工作不深入，未有效開展對被征收場區安全管理工作，導致場區安全生產管理工作流于形式，對事故負有責任，建議紀檢監察機關對其進行黨政紀處理。

（十）海城集團公司。作為一家規模較大的國有企業，理應由良好的安全生產管理體系和管理理念，然而對其子公司海城投資公司存在的安全生產管理體系漏洞、制度漏洞、安全管理機構弱化等隱患未引起足夠重視，未予以實質性的督促、指導，也沒有積極貫徹落實與新城管委會簽訂的安全生產目標責任制，企業主體責任落實不到位。責成其向市國資委和新城管委會作出深刻檢查。

五、安全防范措施

為認真貫徹落實馮飛常務副省長等省、市領導重要批示指示精神，進一步強化工礦商貿企業安全生產，防范類似事故發生，提出以下建議。

（一）重點開展全市規模以下“低散亂”修船企業整治。根據市府辦下發《關于立即開展船舶修造企業非法違法行為排查整治專項行動的緊急通知》（舟政辦發明電〔2019〕2號）要求，進一步開展船舶修造企業非法違法行為排查整治專項行動，深入開展對船舶修造企業各類船舶非法靠泊修理、外協施工作業單位非法作業生產的專項執法行動，重點打擊取締非法外包施工隊及非法施工作業生產。認真貫徹落實市委市政府建設“四個舟山”的工作部署，各縣（區）、功能區要加強綜合執法，按照“整合搬遷一批，整治提升一批，政策處理一批”的思路，深入實施《全市規模以下“低散亂”修船企業整治提升方案》，以“小微企業安全生產標準化”為重要抓手，深化規下“低散亂”修船企業整治和“船企非法違法行為排查專項整治”，按照“五個一律”即凡船企作業場所設置不符合當地船舶產業發展規劃要求的；凡臨時租用碼頭、灘涂等場地進行違規修船作業，達不到安全、環保要求，且存在重大隱患的；凡修理危化品運輸船舶的安全生產條件達不到要求的；凡危險作業安全條件不確認不審批的；凡環保手續不全，污染嚴重、整治無望的船舶修造企業，一律實施停產整頓的，組織應急管理、生態環境、經信、海洋與漁業等部門，突出伏休期和小船廠整合、整治過渡期，開展聯合執法檢查，堅決杜絕非法違規生產行為，防范各類事故發生。

（二）集中開展工業企業搬遷騰空閑置廠房和低效經營單位安全管理。為深刻吸取事故教訓，為防范類似場所違法租賃發生，各縣（區）、功能區、經信、應急、消防部門要聯合開展對轄區內所有工業企業搬遷后廠房租賃企業安全管理專項整治，切實摸清企業租賃情況和存在的安全隱患等問題，重點排查擅自改變租賃廠房的生產使用性質，擅自改變承租廠房的建筑結構和違規裝修，將廠房出租給無資質、無證照的單位和個人使用，將廠房出租給不具備安全生產條件的單位和個人使用，未經批準擅自從事危險化學品生產、經營、儲存、使用等違法違規行為，通過整治全面落實工業企業搬遷后廠房出租方和承租方生產經營單位安全管理責任，杜絕場所層層轉包、失控漏管情況發生，各縣（區）、各部門切實履行各自監管職責，落實隱患排查治理，切實保障企業生產經營安全。

（三）有效落實對清艙企業及作業非法違法行為監管。針對當前清（油）艙企業靠泊作業量大、面廣，據統計目前全市有各類清（油）艙及油污水接收企業40家左右（包括各類掛靠個體經營），管理不規范，現場施工作業不具備安全生產條件。為規范清（油）艙（油污水接收）行業安全管理，有效落實安全監管，防范該類事故發生，建議由海事和港航部門出臺清（油）艙（油污水接收）行業安全管理辦法，建立對清（油）艙企業及作業聯合監管執法機制，開展對管轄范圍內危險化學品運輸及其它船舶清（油）艙企業及作業監督檢查，督促船舶清（油）艙企業及掛靠個體經營單位落實安全生產主體責任，完善安全生產作業條件，建立健全風險分級管控和隱患排查雙重預防工作機制，排查整治各類事故隱患，有效防范各類事故發生。