2018年10月31日10時24分左右，位于鹽城市響水工業經濟區境內的江蘇京環隆亨紙業有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約120萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定和市政府領導指示要求，受市政府委托，市安監局會同市公安局、市總工會等部門組成事故調查組，并邀請市監委派員參加，聘請行業安全技術專家參與，對該起事故進行全面調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生單位概況

江蘇京環隆亨紙業有限公司（以下簡稱：京環隆亨紙業公司）。統一社會信用代碼：91320921558049217J。該公司位于江蘇響水沿海經濟開發區內，成立于2010年6月25日，法定代表人方建忠，注冊資本28000萬元。現有員工約390人，屬于輕工行業。經營范圍為包裝紙板、涂布白板紙、涂布白卡紙、牛皮箱板紙制造與銷售；自營和代理各類商品及技術的進出口服務。

（二）PMT復卷機設備情況

本次事故涉及的一套PMT W-5000型號的復卷機,意大利PMT造紙設備制造公司生產，位于造紙車間復卷工段。2013年1月份該設備進廠，2013年6月份投入使用。

該套設備的主體由四部分構成（見示意圖1），東西方向安裝布局，由西向東依次為：放紙架、分切（圓刀）區、卷取區（底輥）、接紙臺系統構成，設備傳動和控制系統通過PLC控制系統實現操作控制。

示意圖1

復卷機的基本工作原理：把從造紙機卷取工段的母紙卷（大紙卷）通過復卷機分切成多套不同規格的小卷紙。母紙卷通過橋式吊機吊入復卷機的放紙架，放紙架的制動裝置使紙幅保持有一定的張力，紙幅通過引紙輥和縱切刀機構，切成所需寬度的紙，然后通過張力和車速控制，最后復卷成所需緊度和直徑的紙卷。

（三）生產經營情況

事故設備所在車間為造紙車間二樓復卷工段，位于造紙車間的東側。車間全長約380米，寬33米，高12米。該公司產品工藝流程為：碎解、制漿、造紙、涂布、卷取、復卷六個工序，復卷工段于造紙生產線的最后一個工序。該公司項目已經開展安全設施“三同時”工作。屬于輕工行業，無需取得《安全生產許可證》。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年10月31日上午8:30左右，當班復卷工段專職機修工朱海鵬點檢時發現造紙車間復卷機工段復卷機底輥傳動側聯軸器膜片損壞，需要安排機修工更換。朱海鵬填寫停電維修審批單，準備與電工完成報停措施，然后停機、停電、掛牌、維修。

10：10左右機修班班長張建法安排劉海峰、魏福群、王廣付、朱海鵬等四名機修工準備配件到達復卷機崗位進行維修作業。

10:15左右，檢修人員劉海峰、魏福群、王廣付依據崗位安全操作規程完成檢修前準備工作，站在該設備的北側防護欄外等待檢修指令。  

10:18左右當班機修班班長張建法來到待維修作業現場。10:20左右當卷紙結束時，張建法安排劉海峰、魏福群、王廣付三人更換底輥右側聯軸器膜片，劉海峰拆擋板，魏福群、王廣付用準備好的工具拆除傳動軸護罩。三人處于蹲位，背向傳動側安全門操作。

10:24左右，在復卷機尚未完全停止運行，各功能部件尚在復位中，張建法在未拍緊急停止按鈕、未與當班工人溝通的情況下，私自從電機聯軸器傳動側拉開防護欄安全門，盲目進入底輥，背、胸部受被正在轉動的、處于其身后的卸紙架擠壓至前底輥橫梁處。

（二）事故救援情況

在聽到張建法的呼救聲后，在復卷機設備操作側的劉權、周紅成迅速按總控臺緊急停止按鈕，停止卸紙臺的運行。按照操作規范要求，10秒后，又按下按鈕，讓卸紙臺復位，使得張建法擺脫受擠壓狀態。安環部部長胡榮法接到報告后，向分管安全副總梁濤及總經理王英軍匯報。王英軍得知信息后，立即趕赴現場組織救援，并安排生產技術副總張輝營具體負責指揮。10:37左右，經王英軍同意，胡榮法向響水工業經濟區安監局報告了事故發生情況。受響水縣工業經濟區主要領導指派，響水工業經濟區安監站、派出所有關人員趕赴現場指導救援善后等工作。響水縣安監局有關領導也第一時間趕赴現場了解工作進展情況。

（三）善后處理情況

響水縣工業經濟區管委會在事故發生后積極參與善后工作，做好死者家屬的安撫穩定，積極處理善后工作。至2018年11月3日凌晨，企業與死者家屬達成賠償協議，事故善后工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡：

死者張建法，男，49歲，江蘇京環隆亨紙業有限公司工務車間機修組組長，山東棗莊市人，身份證號碼：370403197004171816。

（二）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失約120萬元。

（三）事故性質

    經事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、維修監護人員違章作業。在未確認復卷機停止運行、停電、掛牌，進入待檢修狀態的情況下，張建法作為機修監護人擅自進入復卷機運行危險區域，且未采取任何個人安全防范措施，對卸紙臺運行擠壓風險未能察覺，未注意到身后1米遠處的約1.6米高的卸紙架正緩慢轉動下落，造成張建法背、胸部夾在底輥主橫梁與卸紙架之間。張建法也未能采取踢腳底急停線實施緊急停車。

2、安全防護措施失效，復卷機防護欄聯鎖保護裝置被人為屏蔽。經現場試驗，復卷機邊側安全防護門與卸紙臺連鎖保護緊急切斷裝置處于有效聯鎖狀態。但事發時，該裝置金屬感應器感應功能被人為屏蔽。張建法打開安全防護門，連鎖制動未能發揮應有的作用。經現場詢問及查閱設備使用說明書，復卷機設備在日常操作中因產品質量問題會經常出現需要人工手動墊紙的現象，人員需經常通過防護欄進入復卷機運行危險區域進行操作，為操作方便，提升效能，導致復卷機防護欄聯鎖裝置被人為屏蔽，設備的安全有效性被破壞。

（二）間接原因

1.教育培訓工作不到位。京環隆亨紙業公司日常培訓教育流于形式，未制訂中文版PMT復卷機操作機設備技術說明書，未對機修、電器儀表操作人員進行復卷機設備專項安全教育。

2.隱患排查治理不到位。京環隆亨紙業公司已制定復卷機崗位操作規程和管理規章制度，開展風險辨識管理和隱患排查工作，但復卷機邊側安全防護門與卸紙臺連鎖保護緊急切斷裝置金屬感應器感應功能被人為屏蔽的安全隱患持續或反復存在。安保部檢查時未能采取臨時性檢查或突擊性檢查等方式，疏于發現該隱患。相關人員也未能按照規定如實向上報告感應器感應功能被人為屏蔽的安全隱患。

3.現場安全管理不到位。京環隆亨紙業公司未能采取有效措施管控安全風險，操作人員違規進入運行區域。儀表操作工實際操作時存在視覺盲區，不能及時發現張建法的冒險進入行為并及時采取緊急干預措施。未能依法依規進行設備檢維修危險作業。現場雖然已經設置“禁止進入”警示告知牌，但維修班長張建法擅自進入防護欄的危險區，其余現場維修人員未能協同監護并阻止，現場也未設置防機械傷害應急處置卡。

五、相關部門及單位履職情況

鹽城市響水工業經濟區管委會。強化屬地監管責任落實，按照“一崗雙責”的要求，對區所有領導明確分管企業的安全管理責任，簽訂了安全生產責任狀。成立了響水工業經濟區安監局，落實6名安監人員具體承擔日常安全監管工作，對區轄各企業簽訂安全生產責任狀，并要求所有企業將責任層層分解落實。工業經濟區設立安全生產管理委員會，形成網格化管理。并根據分管行業不同，成立5個專委會。按期完成安全監督檢查計劃，在各重大節日、重點時段開展了各種類型的安全生產大檢查，今年舉行了4期事故分析會、警示教育大會。但響水工業經濟區管委會在安全生產監管履職方面還存在一些不足：推進企業主體責任落實方面力度不大，過于依賴中介機構和安全專家，對企業在安全教育培訓工作不到位、隱患排查治理流于形式、設備檢維修等危險性作業不按法律法規和標準規范進行、應急處置工作不依法開展等應付政府監管行為未能及時發現并依法查處。   

響水縣安監局。具體承擔冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿等行業安全監管等工作。該局年初與各鎮（園、區）簽訂了安全生產責任狀，召開了全縣安全生產工作會議，部署了全年安全生產工作，落實安全生產管理措施。組織企業負責人安全培訓班，開展“雙重預防機制”建設，落實“一圖、二單、三卡”重點工作。2018年以來，該局下發了 “兩會”、 “五一”等期間冶金等工貿行業企業安全生產大檢查的通知以及《轉發關于全面加強企業全員安全生產責任制實施方案的通知》、《關于進一步加強工貿行業企業安全生產監管工作的通知》、《轉發省安監局關于進一步加強冶金等工貿企業有限空間作業條件確認工作的通知》等文件，要求各鎮區和企業對照文件要求執行。對京環隆亨紙業開展了安全檢查4次，并督促企業完成隱患整改。7月份，對京環隆亨紙業總經理及安全負責人開展了約談，就企業安全生產管理、“雙重預防”機制建設等方面提出了要求。綜上認為，縣安監局履職基本到位。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故相關責任人的處理建議

1．張建法，男，京環隆亨紙業公司工務車間機修組組長，安全意識淡薄，在復卷機未停機、停電、掛警示牌的情況下實施維修作業，盲目進入復卷機底輥運行危險區域，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

2．劉 權，男，京環隆亨紙業公司造紙車間復卷工段操作工。違反生產安全規章制度和操作規程，開機前未能按要求檢查安全設施設備完好情況，對屏蔽安全門感應器、安全聯鎖緊急停車裝置未能發揮作用存在的安全隱患，未能及時消除并向上級匯報，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

3．袁起龍，男，京環隆亨紙業公司工務車間維修班主管。對工務車間機修工教育培訓不到位，現場安全監護責任落實不到位，對機修人員違章作業行為未能得到及時糾正，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

4．韓迎軍，男，京環隆亨紙業公司復卷工段主管。對復卷工段操作人員培訓不到位，操作人員違章作業行為未能得到及時糾正，對屏蔽安全門感應器、安全聯鎖緊急停車裝置未能發揮作用等安全隱患，未能及時發現消除并向上級匯報，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

5．蔣振峰，男，京環隆亨紙業公司造紙車間值長。對復卷工段操作人員違反生產安全規章制度和操作規程、開機前未能按要求檢查安全設施設備完好情況的行為督查制止不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯鎖緊急停車裝置未能發揮作用存在的安全隱患，未能及時發現消除并向上級匯報，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

6．吳振成，男，京環隆亨紙業公司造紙車間副主任、生產經理。安全教育培育不到位，隱患排查治理工作不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯鎖緊急停車裝置未能發揮作用存在的安全隱患，未能及時發現消除并向上級匯報，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

7．徐 剛，男，京環隆亨紙業公司工務車間主任。設備安全管理缺失、安全教育培育不到位、現場安全監護責任落實不到位，未能及時糾正機修人員違章作業行為，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

8．李樂泉，男，京環隆亨紙業公司造紙車間主任（生產總調度）。安全教育培育不到位，隱患排查治理工作不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯鎖緊急停車裝置未能發揮作用存在的安全隱患，未能及時發現消除并向上級匯報，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

9.胡榮法，男，京環隆亨紙業公司安全部部長。未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作不力，對屏蔽安全門感應器、安全聯鎖緊急停車裝置未能發揮作用等安全隱患，未能及時檢查發現整改，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

10.梁 濤，男，京環隆亨紙業公司副總經理，分管安全生產工作。未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，安全教育培訓不到位，隱患排查治理工作不力，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

11.張輝營，男，京環隆亨紙業公司生產技術副總。未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，隱患排查治理工作不力，設備安全管理不到位，對事故發生負有責任，建議京環隆亨紙業公司按內部管理規定對其進行處理。

12.王英軍，男，京環隆亨紙業公司總經理。安全生產責任制落實不到位，未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，隱患排查治理工作不力，對事故發生負有領導責任，建議由響水縣安監局給予行政處罰。

13.方建忠，男，京環隆亨紙業公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，公司安全生產責任制落實不到位，未能認真督促、檢查本單位的安全生產工作，隱患排查治理工作不力，對事故發生負有領導責任，建議由響水縣安監局給予行政處罰。

14.薛中生，男，響水工業經濟區安監局局長。負責響水工業經濟區安監局全面工作，聯系服務造紙行業，對轄區安全生產工作督查、指導不力，建議響水經濟工業區黨工委對其進行提醒談話。

（二）事故相關責任單位和部門的處理建議

1.京環隆亨紙業公司。安全生產主體責任不落實，安全管理存在盲區。安全生產教育培訓工作不實，未能提供中文版的PMT復卷機設備技術說明書以便安全基礎培訓；維修人員未能掌握復卷工段崗位的安全辨識風險，違章作業；風險辨識管理和事故隱患排查治理工作不落實，事發生產現場無防機械傷害應急處置卡，未能及時發現并消除生產現場存在的事故隱患，對事故發生負有主要責任。建議由響水縣安監局給予其罰款的行政處罰。

2．響水工業經濟區安監局。監管工作不夠深入，推進企業主體責任落實不到位。責成響水工業經濟區安監局向響水工業經濟區管委會作深刻書面檢查。

3. 響水工業經濟區管委會。安全屬地管理工作落實不力，企業主體責任落實不到位。責成響水工業經濟區管委會向響水縣政府作深刻書面檢查。

  七、事故防范和整改措施

（一）強化企業主體責任。京環隆亨紙業公司要強化安全目標管理，按照“一必須、五到位”的總體要求，堅持預防為主，從責任、投入、培訓教育、管理、應急救援等五方面精準施策，綜合治理。要強化安全預控和隱患排查雙重預防機制，嚴格執行安全培訓教育制度和復卷機崗位安全操作規程，特別是上崗前安全教育，強化應急管理，完善應急預案，加強日常演練，有效提升應急處置能力。要強化現場安全管理，特別是緊盯重點環節、危險區域、高危作業，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律“三違”現象，不斷提升安全管理科學化、系統化水平。

（二）嚴格屬地監管責任。響水工業經濟區要深刻吸取事故教訓，正視問題，研究對策，堅持問題導向，強化紅線意識，切實處理好安全與發展、安全與生產的關系。要強化安全檢查、隱患排查工作，堅持“零容忍、全覆蓋、嚴執法、重實效”的要求，實施臨時性、突擊性、隨機性檢查，做到不留死角、不留盲區、不走過場。加大排查整改力度，對排查出的隱患逐一登記造冊，建立工作臺賬。采取約談提示、隱患曝光、責令改正等方式督促整改，嚴格執法。對于危及生產安全的重大隱患問題，依法從嚴查處。

（三）落實行業管理責任。響水縣安監局要認真履行安全監管職責，加強企業主體責任落實推進工作，提高安全監督檢查效能，特別要將安全裝置的完備性和有效性作為檢查重點，對于隨意變更主要安全附件設施、帶病運行的，要依法處置并予以通報。要積極推進非亡人事故統計調查等工作，把握事故發生規律，科學施策、精準發力，切實將事故隱患消除在萌芽階段，進一步夯實安全管理基層基礎。