中國(guó)石油烏魯木齊石化分公司

“11·30”較大機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

（節(jié)選）   

 

    2017年11月30日12時(shí)20分，中國(guó)石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“烏魯木齊石化公司”）煉油廠(chǎng)二車(chē)間重油催化裂化裝置（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“重催裝置”）在進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修時(shí)發(fā)生管束突出導(dǎo)致的機(jī)械傷害事故，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失644.52萬(wàn)元。
    事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

 

    一、基本情況
   （一）事故發(fā)生單位情況。
    1.烏魯木齊石化公司。前身為烏魯木齊石油化工總廠(chǎng)，于1975年建廠(chǎng)，當(dāng)時(shí)隸屬于原石油化學(xué)工業(yè)部。1999年6月，烏魯木齊石油化工總廠(chǎng)作為中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司首批改制試點(diǎn)企業(yè)之一，重組成立了烏魯木齊石化公司和烏魯木齊石油化工總廠(chǎng)，分別從事石油煉化主業(yè)和后勤服務(wù)。2007年1月，兩個(gè)企業(yè)合并為烏魯木齊石化公司。該公司是中國(guó)石油天然氣股份有限公司全資子公司，負(fù)責(zé)人：王紅晨，類(lèi)型：股份有限公司分公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916500007189020978，公司地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路966號(hào)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（新）WH安許證字〔2016〕0003，有效期至2019年12月20日，發(fā)證機(jī)關(guān)：新疆維吾爾自治區(qū)安全監(jiān)管局，許可范圍：汽油127萬(wàn)噸/年、柴油376萬(wàn)噸/年、液化石油氣21萬(wàn)噸/年、煤油（噴氣燃料、航空煤油）20萬(wàn)噸/年、對(duì)二甲苯80萬(wàn)噸/年等。現(xiàn)有13個(gè)職能部門(mén)，8個(gè)機(jī)關(guān)附屬機(jī)構(gòu)，工程管理部等7個(gè)直屬機(jī)構(gòu)，煉油廠(chǎng)、化肥廠(chǎng)、化纖廠(chǎng)、熱電廠(chǎng)等21個(gè)二級(jí)單位及礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部。
    煉油廠(chǎng)是烏魯木齊石化公司二級(jí)單位，有常減壓、催化裂化、催化重整、加氫裂化、延遲焦化、對(duì)二甲苯等生產(chǎn)裝置34套，具備1000萬(wàn)噸/年的原油一次加工能力，100萬(wàn)噸/年的對(duì)二甲苯生產(chǎn)能力。
    2.烏魯木齊石化設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“設(shè)備安裝公司”）。成立于2002年7月，是烏魯木齊石化公司的二級(jí)單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91650109928592525J，企業(yè)法定代表人：鄧杰章，公司地址：新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路2572號(hào)，注冊(cè)資本：3666萬(wàn)元人民幣，經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：全民所有制，獨(dú)立法人模式運(yùn)行，經(jīng)營(yíng)范圍：石油化工設(shè)備的安裝及維修等。2015年7月8日取得國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局核發(fā)的壓力管道特種設(shè)備安裝改造維修許可證，編號(hào)：TS3810152-2019，有效期至2019年6月22日。2016年8月4日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：D265026457，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：石油化工工程施工總承包貳級(jí)。2017年3月22日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（新）JZ安許證字〔2005〕000177，有效期至2020年4月14日。
    3.昌吉州新中工業(yè)設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“昌吉新中公司”）。成立于2000年8月，企業(yè)法定代表人：周正江，類(lèi)型：有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91652300722337000A，公司地址：新疆昌吉州昌吉市烏伊東路133號(hào)，注冊(cè)資本：4000萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：壓力管道的安裝GB類(lèi)（GB1級(jí)、GB2級(jí)）、GC類(lèi)（GC2、GC3級(jí)）；鍋爐的安裝、改造（2級(jí)）；機(jī)電設(shè)備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)、工業(yè)設(shè)備清洗及防腐保溫；通用設(shè)備修理、專(zhuān)用設(shè)備修理。2014年7月取得自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的鍋爐安裝、改造維修許可證，證號(hào)：TS3165102-2018，有效期至2018年7月23日。2016年1月26日取得昌吉回族自治州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：D365010386，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(jí)，有效期至2021年1月26日。2017年4月15日取得自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)：（新）JZ安許證字〔2005〕0006712/2，有效期至2020年4月14日。2016年11月25日取得自治區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的壓力管道安裝改造維修許可證，證號(hào)：TS3865009-2020，有效期至2020年8月14日。
    2017年1月1日，昌吉新中公司出具《法人授權(quán)委托書(shū)》，委托嚴(yán)亨宇以昌吉新中公司的名義參加設(shè)備安裝公司的入網(wǎng)、投標(biāo)、開(kāi)標(biāo)、簽訂合同（含勞務(wù)合同）、生產(chǎn)施工、預(yù)結(jié)算等活動(dòng)。4月30日，嚴(yán)亨宇代表昌吉新中公司與設(shè)備安裝公司簽訂《設(shè)備安裝公司檢維修項(xiàng)目框架協(xié)議》①（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《框架協(xié)議》），項(xiàng)目名稱(chēng)：2017-2018年檢維修項(xiàng)目安裝部分（框架）項(xiàng)目，有效期至2018年4月30日前。《框架協(xié)議》規(guī)定設(shè)備安裝公司在框架協(xié)議范圍及時(shí)間內(nèi)，向昌吉新中公司確定檢維修項(xiàng)目?jī)?nèi)容及具體數(shù)量，并由雙方在每一批次檢維修結(jié)算合同中進(jìn)行約定。雙方簽訂《框架協(xié)議》后，設(shè)備安裝公司將昌吉新中公司作為其一個(gè)施工班組，稱(chēng)為“嚴(yán)亨宇班”，承擔(dān)檢維修作業(yè)。
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① 烏魯木齊石化公司《關(guān)于印發(fā)

   （二）重催裝置及E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器相關(guān)情況。
    重催裝置于1996年4月30日投料試車(chē)，原設(shè)計(jì)加工能力為120萬(wàn)噸/年。2016年10月，烏魯木齊石化公司對(duì)該裝置的反應(yīng)再生部分、油漿系統(tǒng)等進(jìn)行了改造，加工能力提升至150萬(wàn)噸/年。
    E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器是重催裝置蒸汽發(fā)生裝置之一，為管殼式油漿蒸汽發(fā)生器，管程操作介質(zhì)為油漿，最高工作壓力1.44MPa，進(jìn)出口溫度分別為350℃和265℃；殼程介質(zhì)為飽和水蒸氣和水，最高工作壓力4.58MPa，工作溫度259.8℃，換熱面積666平方米，全容積48.6立方米，管束直徑1.5米，設(shè)備總長(zhǎng)度12.72米。該設(shè)備的主要作用是利用油漿溫度加熱除氧水，產(chǎn)生3.5MPa蒸汽。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
   （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
    2017年10月26日至11月22日，烏魯木齊石化公司重催裝置進(jìn)行窗口檢修。恢復(fù)生產(chǎn)后，重催裝置油漿系統(tǒng)出現(xiàn)固體含量偏高的情況。經(jīng)對(duì)工藝和設(shè)備進(jìn)行分析，重催裝置沉降器分離存在故障，造成油漿系統(tǒng)固體含量偏高。
    11月27日18時(shí)，為解決油漿系統(tǒng)固體含量偏高的問(wèn)題，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)調(diào)度處在煉油廠(chǎng)召開(kāi)重催裝置停工緊急會(huì)議。會(huì)上，總經(jīng)理王紅晨決定11月28日11時(shí)起對(duì)重催裝置進(jìn)行停車(chē)檢修，檢修時(shí)間為11月28日至12月5日。21時(shí)，機(jī)動(dòng)設(shè)備處檢維修管理科科長(zhǎng)孔新軍組織煉油廠(chǎng)相關(guān)人員對(duì)二車(chē)間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)2017年重催裝置搶修計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《搶修計(jì)劃》）進(jìn)行審查，并于11月28日21時(shí)40分經(jīng)機(jī)動(dòng)設(shè)備處副處長(zhǎng)黃衛(wèi)東批準(zhǔn)通過(guò)，檢修項(xiàng)目共27項(xiàng)，包括對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束進(jìn)行清洗②。23時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)處副處長(zhǎng)蔡海軍組織相關(guān)部門(mén)對(duì)二車(chē)間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)重催裝置停工方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《停工方案》）和《烏魯木齊石化公司重催裝置停工防凍方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《防凍方案》）進(jìn)行評(píng)審并通過(guò)。

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② 依據(jù)《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG 21-2016）5.2.1“壓力容器的重大修理是指主要受壓元件的更換、矯形、挖補(bǔ)，以及對(duì)符合本規(guī)程3.2.2.1規(guī)定的對(duì)接接頭的補(bǔ)焊或者對(duì)非金屬壓力容器粘結(jié)縫的修補(bǔ)”的規(guī)定，此次E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)內(nèi)容為對(duì)管束進(jìn)行清洗，不屬于壓力容器的重大修理。

    11月28日10時(shí)，煉油廠(chǎng)向設(shè)備安裝公司下達(dá)《搶修計(jì)劃》。12時(shí)30分，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科調(diào)度員孟海峰組織施工班組召開(kāi)搶修計(jì)劃評(píng)審會(huì)，啟動(dòng)重催裝置搶修計(jì)劃并對(duì)檢修任務(wù)進(jìn)行分解，其中E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工由嚴(yán)亨宇班承接。14時(shí)18分，孟海峰向嚴(yán)亨宇班下達(dá)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修任務(wù)，并就任務(wù)量、工時(shí)、設(shè)備材料等情況進(jìn)行交底。嚴(yán)亨宇班根據(jù)檢修任務(wù)制作《設(shè)備安裝公司（E2208/2換熱器檢修-現(xiàn)場(chǎng)試壓）施工作業(yè)卡》③（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《施工作業(yè)卡》）。《施工作業(yè)卡》經(jīng)設(shè)備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科技術(shù)員陳其國(guó)和煉油廠(chǎng)二車(chē)間設(shè)備技術(shù)員魏征審核簽字。21時(shí)40分，依據(jù)烏魯木齊石化公司《檢維修服務(wù)承包協(xié)議》中優(yōu)先安排設(shè)備安裝公司條款，機(jī)動(dòng)設(shè)備處向設(shè)備安裝公司下達(dá)《零星維修(搶修)項(xiàng)目外委審批單》，委托設(shè)備安裝公司承接重催裝置檢修工作。

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③《施工作業(yè)卡》中規(guī)定檢修程序共分7步：第一步需檢換熱器已泄壓、降溫及吹掃置換合格，具備檢修條件，施工班組辦理施工作業(yè)票等各種票證，確認(rèn)施工作業(yè)票上規(guī)定的安全措施已經(jīng)全部落實(shí)；第二步搭架子、打盲板、拆保溫；第三步拆卸換熱器管殼程接管法蘭螺栓；第四步拆卸前頭蓋、拆裝人孔；第五步抽芯、拉運(yùn)；第六步管束清洗；第七步管束回裝；第八步恢復(fù)接管法蘭、拆除盲板。

    11月28日11時(shí)起，為了滿(mǎn)足重催裝置檢修條件，煉油廠(chǎng)進(jìn)行物料平衡。12時(shí)40分，生產(chǎn)系統(tǒng)物料達(dá)到平衡后，重催裝置切斷進(jìn)料，油漿系統(tǒng)開(kāi)始退油。18時(shí)，二車(chē)間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬安排關(guān)閉油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)水閥及殼程頂部蒸汽與3.9MPa系統(tǒng)蒸汽并網(wǎng)線(xiàn)連接閥門(mén)，關(guān)小蒸汽并網(wǎng)閥旁通閥留蒸汽對(duì)油漿蒸汽發(fā)生器做防凍處理，并打開(kāi)油漿蒸汽發(fā)生器頂部蒸汽放空閥、底部凝液泄放閥，進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器殼體放水及泄壓。DCS顯示11月28日20時(shí)5分E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器液位從55%下降至0，殼程壓力由3.7MPa（18時(shí)）降低至0.32MPa（22時(shí)），并持續(xù)至11月29日7時(shí)。

    19時(shí)，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)召開(kāi)重催裝置搶修協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)需要關(guān)注和協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題提出解決方案和落實(shí)單位，會(huì)上提議用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量對(duì)封頭螺栓進(jìn)行加熱拆卸。20時(shí)6分，煉油廠(chǎng)機(jī)動(dòng)科副科長(zhǎng)張仕渤安排余鑫剛落實(shí)利用油漿蒸汽發(fā)生器通入的蒸汽熱量進(jìn)行拆卸封頭螺栓事宜。余鑫剛回復(fù)張仕渤目前油漿線(xiàn)已退油但未吹掃，蒸汽系統(tǒng)正在泄壓。張仕渤回復(fù)余鑫剛可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式進(jìn)行油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。余鑫剛就拆卸方式向魏征進(jìn)行交代。

    22時(shí)32分，魏征要求嚴(yán)亨宇班技術(shù)員羅斌安排施工人員進(jìn)行試拆。11月29日0時(shí)，嚴(yán)亨宇班施工人員何國(guó)強(qiáng)對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行試拆，無(wú)法拆卸。
    11月29日7時(shí)，二車(chē)間生產(chǎn)副主任高關(guān)鵬在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線(xiàn)進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工馬夢(mèng)龍關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力增高。DCS顯示11月29日E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從7時(shí)起開(kāi)始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持續(xù)至11月30日0時(shí)。
    9時(shí)，羅斌通知馬好客等施工人員對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓進(jìn)行拆卸。9時(shí)40分，馬好客向魏征申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》，魏征填寫(xiě)上述表格后，由馬好客在申請(qǐng)人處簽字，作業(yè)內(nèi)容為E2208/2檢修、拆打盲板、拆裝管箱、抽裝管束，作業(yè)時(shí)間為2017年11月29日10時(shí)至18時(shí)，安全確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。二車(chē)間交接班會(huì)和晨會(huì)后，魏征分別找二車(chē)間工藝技術(shù)員鐵國(guó)龍、安全員劉雋江在上述票證上簽字，因鐵國(guó)龍請(qǐng)假，由二車(chē)間抽調(diào)人員、鐵國(guó)龍的助手鄒乎靖代鐵國(guó)龍簽字。10時(shí)，余鑫剛在上述票證上簽字批準(zhǔn)，二車(chē)間白班班長(zhǎng)郭賓及監(jiān)護(hù)人卡哈也在上述票證上簽字。魏征、鄒乎靖、劉雋江、余鑫剛、郭賓均未按照煉油廠(chǎng)《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。
    因重催裝置油漿系統(tǒng)堵塞，無(wú)法在油漿線(xiàn)安裝盲板，魏征告訴馬好客不能施工。嚴(yán)亨宇班施工人員返回住所。
    15時(shí)40分，馬好客打電話(huà)詢(xún)問(wèn)魏征能否進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓拆卸。魏征答復(fù)可以進(jìn)行作業(yè)，并要求隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓。拆卸螺栓前，嚴(yán)亨宇班施工人員馬好客、李明奎、王軍勝、董小勇、嚴(yán)方浩、何國(guó)強(qiáng)、盛有明、劉全明、何興國(guó)、劉德全和魏征在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)，簽字確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。
    17時(shí)，馬好客等人開(kāi)始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。在拆卸過(guò)程中，羅斌向魏征反映隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓太慢了，能否隔一個(gè)螺栓拆兩個(gè)螺栓，魏征未同意。
    18時(shí)，馬好客申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》延期，延期時(shí)間為2017年11月29日18時(shí)至2017年11月30日18時(shí)，高關(guān)鵬未組織現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)即批準(zhǔn)④。
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④ 烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)《作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L4236-2017）4.8.3.1開(kāi)票人組織本車(chē)間的工藝技術(shù)員、安全員、設(shè)備技術(shù)人員共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全措施的確認(rèn)無(wú)誤后，在作業(yè)許可證中“措施確認(rèn)”欄簽字確認(rèn)。4.8.4以上內(nèi)容審核完后，由作業(yè)單位申請(qǐng)人提交屬地車(chē)間批準(zhǔn)人進(jìn)行審批，批準(zhǔn)人在接到申請(qǐng)后，對(duì)該作業(yè)涉及的風(fēng)險(xiǎn)、安全措施及各項(xiàng)作業(yè)條件進(jìn)行審核，滿(mǎn)足條件后，在作業(yè)許可證中“審核批準(zhǔn)”欄目中簽字批準(zhǔn)。4.8.6如果在作業(yè)許可證有效時(shí)間內(nèi)沒(méi)有完成預(yù)定作業(yè)內(nèi)容，作業(yè)許可證需要進(jìn)行延期，由作業(yè)單位申請(qǐng)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行檢查確認(rèn)，若滿(mǎn)足繼續(xù)作業(yè)的條件，在作業(yè)許可證“延期”欄目中的“申請(qǐng)人”處簽字，并提交給屬地車(chē)間申請(qǐng)延期。由屬地車(chē)間批準(zhǔn)人組織對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)重新審查，在確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容和現(xiàn)場(chǎng)條件未發(fā)生變化，滿(mǎn)足繼續(xù)作業(yè)條件后，在作業(yè)許可證“本許可證是否可以延期”欄目中打勾、并在“延期”欄目中簽字。    

    21時(shí)45分許，魏征到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)亨宇班沒(méi)有按照隔一個(gè)螺栓拆一個(gè)螺栓的方式進(jìn)行封頭螺栓拆卸，立即詢(xún)問(wèn)羅斌，羅斌回答已經(jīng)沒(méi)有壓力了，魏征現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有檢查E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力表，而是檢查管程壓力表，讀數(shù)為零。10時(shí)30分，二車(chē)間夜班班長(zhǎng)王炳鑫及監(jiān)護(hù)人李華在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》等票證上簽字確認(rèn)。23時(shí)20分，馬好客等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。

    11月30日0時(shí)30分，高關(guān)鵬巡檢時(shí)，聽(tīng)到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線(xiàn)進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工李華關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從0時(shí)30分開(kāi)始上升，最高上升至2.2MPa，并持續(xù)至事故發(fā)生。
    10時(shí)30分，魏征在二車(chē)間外操室找當(dāng)班班長(zhǎng)楊會(huì)江在《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，楊會(huì)江簽字后安排當(dāng)班操作工秦文瀚在“監(jiān)護(hù)人”一欄中簽字。楊會(huì)江、秦文瀚均未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。之后，楊會(huì)江安排當(dāng)班操作工黃勇為監(jiān)護(hù)人，負(fù)責(zé)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。
    10時(shí)40分，嚴(yán)亨宇在現(xiàn)場(chǎng)布置當(dāng)日作業(yè)任務(wù)，羅斌按照《施工作業(yè)卡》對(duì)施工人員進(jìn)行了工作交底，未進(jìn)行安全確認(rèn)即安排開(kāi)始作業(yè)，在現(xiàn)場(chǎng)的魏征未表示反對(duì)。
    11時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員開(kāi)始油漿線(xiàn)盲板安裝作業(yè)，在E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管程油漿線(xiàn)進(jìn)口、出口閥門(mén)各安裝一塊盲板，退油線(xiàn)、沖洗油線(xiàn)各安裝一塊盲板。
    10時(shí)至12時(shí)期間，設(shè)備安裝公司經(jīng)理鄧杰章、副經(jīng)理周學(xué)強(qiáng)、生產(chǎn)科科長(zhǎng)周智敏、生產(chǎn)科副科長(zhǎng)蔣松峰、技術(shù)質(zhì)量科科長(zhǎng)薛梅、安全環(huán)保科副科長(zhǎng)姜天明等人陸續(xù)趕到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修現(xiàn)場(chǎng)，均未提出安全要求。
    12時(shí)10分，嚴(yán)亨宇班施工人員繼續(xù)拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。12時(shí)20分，拆到剩余5根螺栓時(shí)，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束與封頭共同飛出，將現(xiàn)場(chǎng)人員沖擊倒地，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
   （一）傷亡人員情況：事故共造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。
   （二）直接經(jīng)濟(jì)損失：共計(jì)644.52萬(wàn)元（醫(yī)療費(fèi)用36.44萬(wàn)元；喪葬及撫恤費(fèi)用211.92萬(wàn)元；工傷賠付、陪護(hù)費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用336.16萬(wàn)元；固定資產(chǎn)損失60萬(wàn)元）。

 

    四、事故原因和性質(zhì)
   （一）直接原因。
    設(shè)備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出。
   （二）間接原因。
    1.烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間相關(guān)技術(shù)人員和當(dāng)班班長(zhǎng)未按煉油廠(chǎng)《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》（Q/SY WH L 4236-2017）的要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)；設(shè)備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒(méi)有最后確認(rèn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。
    2.烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間編制的《停工方案》和《防凍方案》對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒(méi)有明確要求；煉油廠(chǎng)組織的評(píng)審沒(méi)有發(fā)現(xiàn)方案的缺陷，未預(yù)見(jiàn)油漿蒸汽發(fā)生器防凍處理如果留有壓力給檢修作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
    3.煉油廠(chǎng)和設(shè)備安裝公司監(jiān)督檢查不力，未督促員工嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)許可等管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員的習(xí)慣性違章操作。
    4.烏魯木齊石化公司對(duì)重催裝置停工檢修倉(cāng)促，沒(méi)有按照先制定搶修后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設(shè)備部門(mén)銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。
    5.烏魯木齊石化公司監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)二級(jí)單位和車(chē)間執(zhí)行公司管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度中存在的問(wèn)題，在組織的評(píng)審中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)《停工方案》和《防凍方案》中存在的問(wèn)題。
    6.烏魯木齊石化公司對(duì)檢維修承包商監(jiān)督管理不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)過(guò)程實(shí)施有效監(jiān)督；對(duì)設(shè)備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規(guī)避烏魯木齊石化公司的管理規(guī)定，以包代管的行為缺乏有效監(jiān)督。
   （三）事故性質(zhì)。
    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，烏魯木齊石化公司“11·30”管束突出機(jī)械傷害事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

    五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
    經(jīng)征得自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委同意，我們對(duì)事故處理提出如下建議：
   （一）免予追究責(zé)任人員。
    李明奎、何國(guó)強(qiáng)、董小勇、王軍勝、劉德全，設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班施工人員，沒(méi)有進(jìn)行安全確認(rèn)即在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字，沒(méi)有對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)行最后確認(rèn)，帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
   （二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員。
    1.嚴(yán)亨宇，昌吉新中公司授權(quán)負(fù)責(zé)人、設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班負(fù)責(zé)人，作為班組負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)規(guī)程和督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    2.羅斌，昌吉新中公司員工、設(shè)備安裝公司嚴(yán)亨宇班技術(shù)員，作為班組技術(shù)員未嚴(yán)格執(zhí)行檢維修作業(yè)規(guī)程和督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    3.魏征，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間設(shè)備技術(shù)員，作為二車(chē)間設(shè)備技術(shù)員未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理規(guī)定，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    4.高關(guān)鵬，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間生產(chǎn)副主任，作為生產(chǎn)副主任不履行職責(zé)，安排工藝操作致使裝置壓力增高，未落實(shí)安全交底，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
    5.楊會(huì)江，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間班長(zhǎng)，作為二車(chē)間班長(zhǎng)未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可管理規(guī)定，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
   （三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
    建議給予以下27名責(zé)任人員相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分：
    1.王紅晨，中共黨員，烏魯木齊石化公司總經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    2.張劍，中共黨員，烏魯木齊石化公司副總經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    3.鐘建華，中共黨員，烏魯木齊石化公司副總經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    4.李輝，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)，事故發(fā)生時(shí)為烏魯木齊石化公司安全副總監(jiān)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    5.寧信道，中共黨員，烏魯木齊石化公司質(zhì)量安全環(huán)保處處長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    6.蔡海軍，中共黨員，烏魯木齊石化公司生產(chǎn)技術(shù)處副處長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    7.黃衛(wèi)東，中共黨員，烏魯木齊石化公司機(jī)動(dòng)設(shè)備處副處長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    8.孔新軍，中共黨員，烏魯木齊石化公司機(jī)動(dòng)設(shè)備處檢維修管理科科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    9.杜文強(qiáng)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)原廠(chǎng)長(zhǎng)（2017年12月免職），建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    10.許真銘，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)生產(chǎn)副廠(chǎng)長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    11.李新國(guó)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)安全副總監(jiān)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    12.殷紀(jì)國(guó)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)工藝副總工程師，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    13.馬玉君，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)設(shè)備副總工程師，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    14.陳凱，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)安全環(huán)保科科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    15.吳東山，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)機(jī)動(dòng)科科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    16.魏智強(qiáng)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)技術(shù)科科長(zhǎng)兼烏魯木齊石化公司生產(chǎn)技術(shù)處生產(chǎn)運(yùn)行科科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    17.張仕渤，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)機(jī)動(dòng)科副科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    18.戰(zhàn)曉強(qiáng)，中共黨員，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間主任，建議給予其撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分、行政撤職處分。
    19.余鑫剛，群眾，烏魯木齊石化公司煉油廠(chǎng)二車(chē)間設(shè)備副主任，建議給予其行政撤職處分。
    20.鄧杰章，中共黨員，設(shè)備安裝公司經(jīng)理，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    21.周學(xué)強(qiáng)，中共黨員，設(shè)備安裝公司副經(jīng)理、安全總監(jiān)，建議給予其撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分、行政撤職處分。
    22.周智敏，中共黨員，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    23.薛梅，中共黨員，設(shè)備安裝公司技術(shù)質(zhì)量科科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)警告處分、行政記過(guò)處分。
    24.蔣松峰，中共黨員，設(shè)備安裝公司生產(chǎn)調(diào)度科副科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    25.姜天明，中共黨員，烏魯木齊石化公司工程管理部副經(jīng)理同時(shí)借調(diào)到設(shè)備安裝公司任安全環(huán)保科副科長(zhǎng)，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分、行政記大過(guò)處分。
    26.范軍，中共黨員，烏魯木齊市米東區(qū)委常委、副區(qū)長(zhǎng)，建議由烏魯木齊市委要求其作出深刻檢查。
    27.白剛，中共黨員，烏魯木齊市米東區(qū)安全監(jiān)管局黨組書(shū)記、副局長(zhǎng)，建議由米東區(qū)委對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
    （四）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議。
    1.責(zé)成烏魯木齊石化公司向自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府作出深刻檢查。
    2.責(zé)成烏魯木齊市米東區(qū)安全監(jiān)管局向米東區(qū)委、區(qū)政府作出深刻檢查。
    （五）對(duì)事故單位及其相關(guān)責(zé)任人員的處罰建議。
    1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)烏魯木齊石化公司、設(shè)備安裝公司、昌吉新中公司各處以100萬(wàn)元的罰款。
    2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議對(duì)烏魯木齊石化公司總經(jīng)理王紅晨、設(shè)備安裝公司總經(jīng)理鄧杰章，昌吉新中公司法定代表人、總經(jīng)理周正江分別處以2016年度年收入40%的罰款。
    3.依據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)

 

    六、事故防范措施建議
    針對(duì)這起事故中烏魯木齊石化公司暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生，提出以下措施建議：
    （一）烏魯木齊市人民政府及其有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真深刻吸取中石油烏魯木齊石化公司“11·30”事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，認(rèn)真依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促化工企業(yè)要嚴(yán)格安全管理，按照國(guó)家有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，開(kāi)展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)程，確保各項(xiàng)安全防范措施落實(shí)到位，強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位各項(xiàng)活動(dòng)安全、規(guī)范和有序。
    （二）烏魯木齊石化公司要深刻反思近年來(lái)連續(xù)發(fā)生的事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析公司安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把安全生產(chǎn)與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)防控體系建設(shè)，加強(qiáng)隱患排查治理，提升安全生產(chǎn)保障能力，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全技能，保證公司安全生產(chǎn)管理水平不退步。
    （三）烏魯木齊石化公司要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，進(jìn)一步評(píng)估工藝運(yùn)行與檢維修作業(yè)的操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行情況，做好問(wèn)題整改，優(yōu)化作業(yè)流程，做到標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，安全確認(rèn)無(wú)遺漏；強(qiáng)化《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的執(zhí)行，規(guī)范特殊作業(yè)安全許可程序，嚴(yán)格作業(yè)票的會(huì)簽、審批和管理，明確特殊作業(yè)許可證簽發(fā)人、監(jiān)護(hù)人員、許可證簽發(fā)人的職責(zé)、范圍和要求，禁止出現(xiàn)個(gè)人違章指揮、違規(guī)操作的行為；加強(qiáng)操作人員安全管理，增強(qiáng)履職盡責(zé)的自覺(jué)性，打通安全管理的“最后一公里”，嚴(yán)禁違規(guī)簡(jiǎn)化和減少操作；進(jìn)一步優(yōu)化技術(shù)方案審查方式，明確不同層級(jí)審查內(nèi)容和重點(diǎn)，將技術(shù)方案與檢維修作業(yè)等相關(guān)工作緊密結(jié)合，充分考慮安全風(fēng)險(xiǎn)，做到銜接無(wú)縫隙和安全作業(yè)。
    （四）烏魯木齊石化公司要切實(shí)加強(qiáng)承包商管理，建立合格的危險(xiǎn)化學(xué)品特殊作業(yè)施工隊(duì)伍名錄和檔案，嚴(yán)格承包商準(zhǔn)入制度，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績(jī)好的施工隊(duì)伍承擔(dān)檢維修、特殊作業(yè)等任務(wù)，嚴(yán)禁以包代管。
 

 自治區(qū)中石油烏魯木齊石化公司

“11·30”較大機(jī)械傷害事故調(diào)查組