2021年1月16日，浙江某發電有限公司勞務分包單位浙江某物業管理有限公司1名作業人員未辦理工作票，在清掃備用石膏排放輸送皮帶機散落石膏過程中，進入運行中的石膏排放輸送皮帶機尾部機架內進行清掃作業，被卷入皮帶機后造成機械傷害，經搶救無效死亡。

1、直接原因

陳某某在石膏保潔清掃過程中，違章進入運行中的石膏排放輸送皮帶機尾部機架內進行清掃作業，被卷入皮帶機后因機械傷害死亡。

2、間接原因

（1）危險源辨識不全面、不到位。未進行石膏備用排放系統作業相關的危險源辨識及相應的風險評價和控制措施。

（2）對石膏倉消缺及由此引起的石膏緊急排放工作的安全監督不足，對外包單位的安全交底內容不全面，對外包工作落實情況的監管不到位。

（3）對臨時作業的管控不力。現場作業環境隱患較多、安全風險辨識不足，對現場作業的必要性缺少合理性分析。

1、需要加強對作業現場的監督管理，確保不安全不作業，不安全不生產。

2、加強施工作業現場隱患排查工作，落實作業現場防護措施情況、安全標識情況、作業交底情況、作業許可流程等，發現問題及時整改，不留死角和盲區，確保作業現場安全可控。

3、全面加強安全風險管控工作，針對作業性質、現場環境開展全面的風險辨識工作，針對辨識出來的風險進行管控。

4、嚴格執行管理制度，加強作業現場的監督管理工作，作業人員要嚴格按照相關制度執行，按照作業許可流程進行作業，安全管理人員要負起監督管理責任，堅強作業現場的監督管理工作。