2021年4月10日9時30分，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司劉家倉庫在塔機裝車過程中發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失220萬余元。

　　根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號)等法律法規的規定，煙臺市芝罘區人民政府于2021年4月10日批準成立了由芝罘區應急管理局牽頭，區總工會、區住房和城鄉建設局、區市場監督管理局、煙臺市公安局芝罘分局、黃務街道辦事處等部門有關負責同志和人員組成的芝罘區人民政府煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作，同時邀請區紀委監委派員參加，并聘請有關專家、法律顧問參與事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、專家分析認證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及改進工作的措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　（一）事故單位概況

　　1.煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司。成立于1994年4月23日。統一社會信用代碼∶9137061372757294X0。住所∶山東省煙臺市萊山區觀海路75號附2號內1101至1115號。法定代表人∶張叢義。公司類型∶有限責任公司(自然人投資或控股)。

　　2.煙臺強滋吊裝有限公司。成立于2015年7月27日。統一社會信用代碼∶91370602349032128Q。住所∶山東省煙臺市芝罘區翡翠路42號內12號。法定代表人∶叢強滋。公司類型∶有限責任公司(自然人獨資)。該企業為一人公司。

　　二、事故發生經過和應急處置情況

　　1.事故經過

　　2021年4月9日，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司（以下簡稱鑫和公司）下屬單位第六分公司威海項目部需要一臺塔機。鑫和公司副總經理趙學波，準備將放置在黃務街道辦事處劉家村委北劉家大院倉庫的塔機運輸到威海，就安排車隊隊長和設備材料部經理雇傭運輸車輛和汽車起重機、安排工程部經理安全專員孫俊和設備材料部副經理張國齋兩人負責現場管理工作。

　　4月10日6時30分左右，煙臺強滋吊裝有限公司法人代表、汽車起重機司機叢強滋到達劉家村委北劉家大院倉庫并開始裝車。在裝車過程中，由鑫和公司設備材料部副經理張國齋和煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛貞負責指揮在半掛車上進行摘吊作業。

　　9時20分左右，張國齋手指劃傷，隨即離開作業現場。此時，汽車起重機司機叢強滋吊裝了一件塔機配重塊（2340×1200×320mm，重約2.2噸）到半掛車托盤上方約300mm、靠近底盤南側立柱距離約500mm的位置。叢強滋向孫衛貞示意在配重塊下方放置墊木，使配重塊向北傾倒，孫衛貞站立在配重塊與半掛車底盤立柱之間，指揮叢強滋落吊。9時30分左右，在落吊過程中，配重塊與半掛車底盤接觸時發生劇烈晃動，配重塊與立柱縫隙瞬間變小，孫衛貞躲閃不及，頭部受到了擠壓，造成孫衛貞顱腦損傷。

　　2.事故救援情況

　　事故發生后，現場人員張國齋于9時33分撥打120急救電話，并立即報告公司相關領導。9時45分左右，120救護車趕到現場，將孫衛貞送至煙臺山醫院南院進行搶救。鑫和公司副總經理趙學波、設備材料部副經理張國齋一起趕赴醫院配合醫院進行搶救。10時50分，孫衛貞經醫院搶救無效死亡。 

　　3.事故上報情況

　　4月10日9時30分，鑫和公司劉家村委北劉家大院倉庫發生起重傷害。鑫和公司相關負責人先后到達事故現場和醫院組織搶救。

　　4月10日19時10分，黃務街道辦事處負責同志接到鑫和公司總經理崔志成書面事故報告。黃務街道辦事處黨、政主要負責人立即組織人員對事故進行核實，經核實屬實后，于4月10日19時31分將事故情況上報至區委、區政府和區應急管理局。區應急管理局接事故報告后，于19時55分以書面和電話的形式，分別向區委、區政府、煙臺市應急管理局和山東省安委會辦公室進行了上報。

　　根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法規規定，經調查認定，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司構成遲報。

　　4.善后處理情況

　　事故發生后，區應急管理局、區市場監督管理局、區住房和城鄉建設局、煙臺市公安局芝罘分局和黃務街道辦事處等單位立即趕赴現場進行事故調查。煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司積極配合政府部門做好遇難者家屬的情緒疏導、心理安撫、賠償事宜等工作，各項善后工作已完成，未造成不良社會影響。

　　5.事故造成的傷亡人數和直接經濟損失

　　該起事故共造成1人死亡，直接經濟損失約220萬余元。

　　三、事故原因

　　（一）事故直接原因

　　煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛貞，在未采取任何防護措施的情況下進入危險區域進行指揮吊裝作業，汽車吊司機叢強滋盲目落鉤，導致孫衛貞頭部受到配重塊和半掛車立柱擠壓，是本次事故的直接原因。

　　（二）事故間接原因

　　1.事故相關企業和人員未依法落實安全生產主體責任

　　（1）煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司

　　一是作業現場管理混亂。鑫和公司現場安全管理不到位，在吊裝作業過程中，違反公司《吊裝作業操作規程》的有關要求，未編制吊裝施工方案，未設置專人監護，未對現場作業人員配發安全帽，未對現場作業人員進行安全教育，未按規定設置安全警戒標志，作業人員違章作業，冒險進入危險作業區域。二是企業安全管理不到位。未按照《中華人民共和國安全生產法》的有關要求，健全安全管理制度和全員安全生產責任制；未對企業全體員工進行安全教育，也未開展救援演練。對外來施工單位、人員安全管理不到位，未進行統一的教育培訓和安全檢查，也未與外來施工單位簽訂安全管理協議。

　　（2）煙臺強滋吊裝有限公司

　　煙臺強滋吊裝有限公司為一人公司，叢強滋是公司法人代表又是公司從業人員，公司無安全管理檔案資料。叢強滋在吊裝作業過程中，違反了《汽車起重機操作保養手冊》的有關要求，未明確現場負責人、掛鉤人員、指揮人員任務分工和職責，未對現場作業人員進行教育培訓，未按要求設置指揮員（信號員），未對現場作業人員配備勞動防護用品；在作業過程中，在配重塊遮擋視線的情況下，盲目落鉤，導致事故發生。

　　（3）孫衛貞安全意識淡薄

　　現場作業人員孫衛貞在進行吊裝作業過程中，違反《吊裝作業操作規程》，在未按規定穿戴勞動防護用品的情況下，進入危險區域，指揮吊裝作業。

　　2.屬地街道未認真履行監管職責

　　黃務街道辦事處履行安全生產屬地監管責任不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位。在開展大排查大整治工作期間，安全隱患整治工作開展不全面，未督促企業建立健全安全生產規章制度和操作規程，未督促企業落實教育培訓和安全檢查等工作。

　　四、事故性質

　　經調查認定，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、對有關責任單位人員的處理和工作建議

　　（一）建議免于追究責任人員

　　孫某，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員。未遵守公司安全管理規定，在未佩戴勞動防護用品的情況下，進入危險區域指揮吊裝作業，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于孫衛貞在事故中已經死亡，建議免于追究責任。

　　（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員

　　張某，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長，安全生產第一責任人。履行安全生產管理職責不到位，對吊裝作業監督檢查不到位，未及時消除事故隱患，未對吊裝作業人員進行安全教育培訓。對事故發生負有責任。涉嫌重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

　　（三）建議給予行政處罰的個人

　　1.張某，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長，安全生產第一責任人。督促、檢查本單位安全生產工作不力，未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責，導致事故發生。對本起事故的發生和遲報負主要領導責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，給予處罰。

　　2.趙某，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司副總經理，分管租賃相關工作。未履行安全管理職責，對作業現場安全管理工作督導、檢查不到位。違反安全管理規定組織作業，導致事故發生。對本起事故負有管理責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，給予處罰。

　　3.孫某，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司副總經理，兼任工程部經理，負責工程安全、設備相關工作。未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全管理職責，未組織開展安全檢查和教育培訓，也未及時發現并消除事故隱患。違反了安全管理規定組織作業，導致事故發生。對本起事故負有直接責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，給予處罰。

　　4. 張某，煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司設備材料部副經理。未開展安全檢查和教育培訓，也未及時發現并消除事故隱患，違反了安全管理規定組織作業，導致事故發生。對本起事故負有責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，給予處罰。

　　（四）建議給予行政處罰的單位

　　煙臺市鑫和建筑裝飾有限公司。未對外來施工單位進行統一的安全管理，對作業現場失察失控，對本起事故負有責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，給予處罰罰款。

　　煙臺強滋吊裝有限公司。違反《中華人民共和國安全生產法》的有關規定組織作業，對本起事故發生負有責任。建議由芝罘區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，給予處罰罰款。

　　（五）建議組織處理的人員

　　1.黃務街道辦事處應急救援保障中心主任。履行安全監督管理職責不力，對事故發生負有領導責任，建議給予誡勉談話。

　　2.黃務街道辦事處建設辦科員。開展大排查大整治工作期間履行安全監督檢查不力，對事故發生負有監管責任，建議給予通報批評。

　　（六）對問責單位的建議

　　黃務街道辦事處向區委、區政府做出深刻書面檢查，相關情況抄送區紀委監委、區安委會辦公室。

　　（七）工作建議

　　建議煙臺市住房和城鄉建設局加強安全監管，督促企業落實安全生產主體責任，對事故責任單位和監管人員依法處理。

　　六、事故教訓與防范措施

　　1.嚴格落實安全生產主體責任

　　全區各有關企業要認真吸取事故教育，進一步建立健全公司的安全管理規章制度和責任制，加大對本單位和外來施工單位的安全管理、培訓和警示教育力度，明確專人負責吊裝作業現場的組織和安全防護工作的落實。嚴禁將施工項目發包給不具備相關安全生產條件或相關資質的單位。

　　2.進一步加強企業安全監管力度

　　全區各級各有關部門要認真汲取事故教訓，進一步落實屬地監管職責。加大對轄區內企業的排查檢查力度，督促企業落實企業主體責任，完善企業監管臺賬和隱患臺賬，定期組織各行業領域安全專項檢查，推動轄區內生產經營單位的安全生產主體責任落實、落細、落地。

　　3.加大安全生產宣傳力度

　　全區各級各有關部門單位要深刻吸取事故教訓，要加大對企業生產安全事故上報制度和安全生產舉報獎勵管理辦法的宣傳力度，發動廣大群眾、企業職工積極舉報安全隱患和違法行為，推動我區企業完善安全隱患治理體系建設，增強防范重大事故隱患風險，推動我區安全生產形勢穩定好轉。