事故經過：

2018 年 11 月 27 日 23 時，盛華化工公司聚氯乙烯車間氯乙烯

工段丙班接班。班長李永軍、精餾 DCS（自動化控制技術中的集

散控制系統）操作員袁秀霞、精餾巡檢工郭智、張占文、轉化崗

DCS 操作員孟亞平上崗。當班調度為侯亞平、馮濤，車間值班領

導為副主任劉志啟。接班后，袁秀霞在中控室盯崗操作，李永軍

在中控室查看轉化及精餾數據，未見異常。從生產記錄、DCS 運

行數據記錄、監控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接

班時生產無異常。

27 日 23 時 20 分左右，郭智和張占文從中控室出來，直接到

巡檢室。

27 日 23 時 40 分左右，李永軍到冷凍機房檢查未見異常，之

后在冷凍機房用手機看視頻。

28 日零時 36 分 53 秒，DCS 運行數據記錄顯示，壓縮機入口

壓力降至 0.05kPa。中控室視頻顯示，袁秀霞在之后 3 分鐘內進行

了操作；DCS 運行數據記錄顯示，回流閥開度在約 3 分鐘時間內

由 30%調整至 80%。

28 日零時 39 分 19 秒，DCS 運行數據記錄顯示，氣柜高度快

速下降，袁秀霞用對講機呼叫郭智，匯報氣柜波動，通知其去檢

查。隨后，袁秀霞用手機向李永軍匯報氣柜波動大。

李永軍在零時 41 分左右，聽見爆炸聲，看見廠區南面起火，

立即趕往中控室通知調度侯亞平。侯亞平電話請示生產運行總監

郭朋強后，通知轉化崗 DCS 操作員孟亞平啟動緊急停車程序，孟

亞平使用固定電話通知乙炔、燒堿和合成工段緊急停車，停止輸

氣。

同時，李永軍、郭智、張占文一起打開球罐區噴淋水，隨后

對氯乙烯打料泵房及周圍進行滅火，在滅掉氯乙烯打料泵房及周

圍殘火后，返回中控室。

調取氣柜東北角的監控視頻（視頻時間比北京時間慢 7 分 2

秒），顯示 1#氯乙烯氣柜發生過大量泄漏；零時 40 分 55 秒觀察

到氣柜南側廠區外火光映入視頻畫面。（見下圖）

零時 42 分 44 秒，氣柜區起火。（見下圖）

直接原因：

盛華化工公司違反《氣柜維護檢修規程》（SHS01036-2004） 第 2.1 條 ① 和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護檢修規程》 ② 的規定， 聚氯乙烯車間的 1#氯乙烯氣柜長期未按規定檢修，事發前氯乙烯 氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒 有及時發現氣柜卡頓，仍然按照常規操作方式調大壓縮機回流， 進入氣柜的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯沖破環形水封泄漏， 向廠區外擴散，遇火源發生爆燃。

間接(管理)原因：

1 ．企業層面。 （1 ） 企業不重視安全生產 。中國化工集團有限公司違反《安 全生產法》第二十一條 ③ 和《中央企業安全生產監督管理暫行辦法》 （國務院國有資產監督管理委員會令第 21 號）第七條 ④ 的規定， 未設置負責安全生產監督管理工作的獨立職能部門，對下屬企業 長期存在的安全生產問題管理指導不力。新材料公司未設置負責 安全生產監督管理工作的獨立職能部門，對下屬盛華化工公司主 要負責人及部分重要部門負責人長期不在盛華化工公司，安全生 產管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問題失察失 管。 （2 ） 盛華化工公司安全管理混亂 。違反《安全生產法》第二十二條 ① 的規定，主要負責人及重要部門負責人長期不在公司，勞 動紀律渙散，員工在上班時間玩手機、脫崗、睡崗現象普遍存在， 不能對生產裝置實施有效監控；工藝管理形同虛設，操作規程過 于簡單，沒有詳細的操作步驟和調控要求，不具有操作性；操作 記錄流于形式，裝置參數記錄簡單；設備設施管理缺失，違反《氣 柜維護檢修規程》（SHS01036-2004）第 2.1 條 ② 和《盛華化工公 司低壓濕式氣柜維護檢修規程》 ③ 的規定，氣柜應 1-2 年中修，5-6 年大修，至事故發生，投用 6 年未檢修；違反《危險化學品重大 危險源監督管理暫行規定》（原安全監管總局令第 40 號）第十三 條第（一）項 ④ 的規定，安全儀表管理不規范，中控室經常關閉可 燃、有毒氣體報警聲音，對各項報警習以為常，無法及時應對。 （3 ） 盛華化工公司安全投入不足 。違反《安全生產法》第二 十條 ⑤ 的規定，安全專項資金不能保證專款專用，檢修需用的材料 不能及時到位，腐蝕、滲漏的裝置不能及時維修；安全防護裝置、 檢測儀器、聯鎖裝置等購置和維護資金得不到保障。 （4 ） 盛華化工公司教育培訓不到位 。違反《安全生產法》第二十五條第一款 ① 的規定，安全教育培訓走過場，生產操作技能培 訓不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解工藝指標設定的意 義，不清楚崗位安全風險，處理異常情況能力差。 （5 ） 盛華化工公司風險管控能力不足 。違反《河北省安全生 產條例》第十九條 ② 的規定，對高風險裝置設施重視不夠，風險管 控措施不足，多數人員不了解氯乙烯氣柜泄漏的應急救援預案， 對環境改變帶來的安全風險認識不夠，意識淡薄，管控能力差。 （6 ） 盛華化工公司應急處置能力差 。違反《生產安全事故應 急預案管理辦法》（原安全監管總局第 88 號令）第十二條 ③ 、三 十條 ④ 的規定，應急預案如同虛設，應急演練流于形式，操作人員 對裝置異常工況處置不當，泄漏發生后，企業應對不及時、不科 學，沒有相應的應急響應能力。 （7 ） 盛華化工公司生產組織機構設置不合理 。盛華化工公司 撤銷了專門的生產技術部門、設備管理部門，相關管理職責不明 確，職能弱化，專業技術管理差。（8） ） 盛華化工公司隱患排查治理不到位。 。違反《安全生產法》 第三十八條第一款 ① 的規定，未認真落實隱患排查治理制度，工作 開展不到位、不徹底，同類型、重復性隱患長期存在，“大排查、 大整治”攻堅行動落實不到位，致使上述問題不能及時發現并消 除。 2 ．部門層面。 （1 ）張家口市安全監管局。 ①貫徹落實上級文件部署要求不到位。2017 年以來，上級有 關部門下發危險化學品領域安全隱患排查治理相關文件 16 份，張 家口市安全監管局貫徹落實上級文件要求流于形式，存在以文件 落實文件的問題，疏于對盛華化工公司的有效監管。 ②疏于管理，日常監督檢查不深不細，監督檢查頻次低。對 盛華化工公司安全生產風險分級管控和隱患排查治理體系建設、 應急救援體系建設、安全生產大排查大整治、安全教育培訓等工 作不深入、不扎實等問題監管失察。 ③對本單位隊伍建設重視不夠，監管能力、工作作風弱化， 不能有效履行安全生產監管職責。 （2 ）張家口市公安局交警支隊宣化二大隊。 未正確履職盡責，對 310 省道盛華化工公司所在路段路面交 通秩序管控不到位，勤務安排不合理，對車輛長期違規停車情況 失查，致使事發路段長期違規停車問題未得到及時解決。（3 ）非法停車場涉及的部門。 對 2014 年 10 月原宣化縣國土資源局移送的張世元承包的集 體用地改變用途、非法修建停車場申請強制執行一案，原宣化區 人民法院未依法采取強制執行措施，導致非法停車場存在四年之 久，事故造成停車場內 3 人死亡，7 輛大貨車、5 輛小型車損毀。 （4 ）張家口市交通運輸局。 在對張小線養護改造工程路線方案組織論證、設計和評審中， 未考慮盛華化工公司重大危險源（氯乙烯氣柜、球罐）對該路段 構成的安全風險，致使該路段的安全風險不可控。 3 ．黨委、政府層面。 張家口市委、市政府對上級安全生產工作的部署和要求貫徹 落實不到位，對有關部門落實安全生產監管責任組織領導不力。

應急救援：

事故發生后，盛華化工公司啟動緊急停車操作，打開氯乙烯 球罐噴淋水，同時對氯乙烯打料泵房及周圍著火區域進行撲救滅 火。 11 月 28 日零時 41 分 38 秒，張家口市消防支隊指揮中心接到 報警后，調動 7 個執勤中隊、21 部執勤車、120 余名指戰員參與 處置。消防支隊全勤指揮部到達現場后全力撲救火災、全面搜救 傷員。救援人員在事故現場及方圓 1 公里、3 公里、5 公里范圍內 同步開展搜救，同時在盛華化工公司氯乙烯氣柜和球罐區附近實 行重點處置，防止發生爆炸，對現場展開全面勘查，處置火險隱 患，持續派出力量對現場實施監護，防止發生次生事故。2 時 48 分，明火基本撲滅。張家口市 120 急救中心第一時間派出 5 輛救 護車和 46 名醫務人員趕赴現場，全力救治受傷人員，積極對接協 作醫院，轉送危重傷者，將 22 名受傷人員緊急送往河北北方學院 附屬第二醫院、第 81 集團軍醫院、張家口市第一醫院救治。 — 14 — 張家口市委市政府迅速啟動應急預案。市委書記回建和在國 外出訪的市長武衛東立即指示，要全力救治傷員，防止次生災害 發生，盡快查明事故原因，妥善做好善后，正確引導輿情，發布 權威信息。市委書記回建和市委常委、常務副市長郭英等市委、 市政府領導第一時間趕赴現場，成立指揮部，調集公安、衛計、 安監、環保等部門開展事故救援和現場處置工作。公安部門調集 交警、巡警、特警在事故現場設置警戒區，加強現場管控，維護 現場秩序，疏散周邊群眾，切斷社會車輛和人員進入。環保部門 立即對事故現場及周邊的大氣、水、土壤質量布點監測，密切關 注環境變化。指揮部責令盛華化工公司采取緊急停產措施，由市 安全監管局牽頭，公安、消防部門配合，與專家共同組成隱患排 查組，進入盛華化工公司逐線逐點排查，防止次生事故發生。張 家口市在微信公眾號和微博上及時發布權威信息，回應社會關切， 加強輿論引導。 省委省政府全面指揮事故處置。省委書記王東峰、省長許勤、 常務副省長袁桐利、副省長徐建培、李謙、劉凱等省領導第一時 間作出重要批示指示，并親率省公安廳、省應急管理廳、省交通 廳、省生態環境廳、省衛健委等單位負責同志趕赴事故現場指導 搶險救援工作。根據重大突發事件應急管理相關規定，省委省政 府成立了“11·28”重大爆燃事故處置現場指揮部，由常務副省長袁 桐利任指揮長，副省長徐建培、李謙、劉凱，張家口市委書記回 建、市長武衛東任副指揮長，下設綜合協調、事故調查現場處置、 醫療救助、善后處理、輿情引導和社會穩定 6 個工作組，每個組 — 15 — 由廳級領導任組長，迅速開展工作。 張家口市政府成立了剩余危險物料處置領導小組，對盛華化 工公司制定的處置方案進行論證，對剩余危險物料逐項逐類處置， 全過程監督指導，確保安全。 事故發生后，盛華化工公司未按規定向政府有關部門報告， 瞞報事故，誤導事故調查。

防范措施：

（一）提高政治站位，進一步樹牢安全發展理念。十八大以 來，習近平總書記對安全生產工作作出一系列重要指示批示，強 調發展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的 紅線。各級黨委政府要深刻吸取事故教訓，嚴格按照“黨政同責、 一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，壓實各級安全生產責任， 落實企業主體責任、地方黨委政府屬地責任以及部門監管責任， 著力構建上下聯動、左右協調、共同推進的工作格局。張家口市 要充分利用創建安全生產示范城市的契機，加快調整產業結構， 把安全生產與“轉方式、調結構、促發展”緊密結合起來，通過產 業調整，加快退出一批安全基礎差、危險性大的企業，提升安全 生產整體水平。 （二）加大執法力度，推動企業主體責任有效落實。持續開 展大排查大整治攻堅行動，突出礦山、危化品、道路交通、建筑 施工、油氣管道、城鄉燃氣、消防、人員密集場所等行業領域， 加強對大型企業集團的安全監管，把企業主要負責人履行安全生 產法定職責作為重點檢查內容。始終保持執法高壓態勢，堅決查 處無規劃、土地、環評、安評等法定手續或手續不全的非法企業， 嚴厲打擊“先上車后買票”的違法行為。特別對危險化學品行業， 要嚴格按照“企業重點檢查內容四十條”和“危險化學品企業重大隱 患判定標準”從嚴檢查。對查出的重大隱患和問題、典型違法違規 行為，通過“黑名單”聯合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段， 提高企業違法成本，推動企業有效落實安全生產主體責任，堅決 避免重特大安全事故發生。 — 34 — （三）加強源頭風險管控，嚴把危險化學品企業安全準入關 口。一是全面清理整治危險化學品企業，制定實施危險化學品安 全生產整治實施方案，深入開展危險化學品重點縣提升指導攻堅 行動，對安全生產不達標企業先停后治，對散亂污企業關停取締， 嚴把危險化學品企業準入關口。二是嚴格規范危險化學品產業布 局，落實國家有關危險化學品產業發展布局規劃，加強城市建設 與危險化學品產業發展的規劃銜接，切實管控危險化學品企業風 險外溢。三是嚴禁在化工園區外新建、擴建危險化學品生產項目， 各有關部門要加強監督檢查，發現一起、查處一起。四是全面提 升危險化學品企業自動化控制水平，新建“兩重點一重大”化工裝 置和危險化學品儲存設施要設置安全儀表系統，對于在役的化工 裝置、危險化學品儲存設施，要開展自動化系統功能符合性審查。 （四）強化生產過程管理，全面提升危險化學品行業安全生 產水平。一是加強設備管理，督促企業切實發揮設備管理職能部 門作用，完善企業設備管理制度，嚴格按照設備檢修規程做好設 備的日常維護保養和計劃檢修工作。二是加強工藝管理，督促企 業定期修訂崗位操作規程，不斷提高員工操作技能，完善工藝參 數的過程報警、操作記錄的管理，加強對異常情況的原因分析， 廣泛開展 HAZOP 分析，對生產裝置中潛在的風險進行全面辨識、 分析和評價，提高裝置的自動化水平。三是加強生產管理，督促 企業嚴格執行巡檢管理制度、交接班等制度，加強對關鍵設備、 重點部位的管控，保證生產安全平穩運行。四是加強變更管理， 督促企業按照化工過程安全管理的要求，規范變更申請、變更風 — 35 — 險評估、變更審批、變更驗收的程序，嚴格管控變更風險。 （五）優化調整產業布局，切實推動重點地區化工產業提質 升級。全省各級各部門要認真學習貫徹國務院安委會、安委辦和 應急管理部關于危險化學品安全發展的有關文件要求，因地制宜 確定本地區化工產業發展定位，科學規劃化工園區，優化產業布 局。要切實推動重點地區化工產業提質升級，按照關閉淘汰一批、 整改提升一批、重點幫扶一批的原則，對轄區內化工企業實施分 級分類監管，引導分散的化工企業逐步集中到符合規范要求的化 工園區。通過依法依規整頓規范企業、推動化工企業退城入園、 化工園區集約集聚發展等方式方法，對市場前景好、有能力實施 工藝技術升級改造的企業重點幫扶，將規模小、安全水平低、經 濟效益差且提升難度大的企業有序淘汰，為化工產業提質升級騰 出空間。 （六）強化安全教育培訓，提升各類人員安全管理素質。一 是加強企業主要負責人和安全生產管理人員的教育培訓工作，加 大培訓、考核力度，提升安全管理能力水平，對新發證、延期換 證企業主要負責人根據《化工（危險化學品）企業主要負責人安 全生產管理知識重點考核內容》進行考核，對考核不合格的不予 安全許可。二是督促企業加強職工安全教育和培訓工作，強化職 工安全生產意識，提升職工專業技術水平，杜絕“三違”行為，各 級安全監管部門在行政許可現場審核、執法檢查過程中，要抽取 一線員工進行安全生產知識復核。三是突出抓好培訓教材的規范 化、培訓教師的專業化、培訓對象的全員化、培訓時間的經常化、 — 36 — 培訓方式的多樣化、培訓效果的獎懲化等六個方面工作。四是加 強事故警示教育工作。凡是發生亡人事故的地區，一律組織召開 由相關行業部門、同行業企業主要負責人和安全管理人員參加的 警示教育現場會。 （七 ） 嚴格各項工作措施 ， 切實加強廠外區域車輛停放管理 。 一是加強外來運輸車輛的安全生產風險辨識管控，及時發現和消 除外來運輸車輛可能存在的事故隱患及問題，避免因外來運輸車 輛出現問題進而影響企業自身生產安全。二是加強外來運輸車輛 停放區域安全管理，明確停車區域責任人員，負責協調、指揮、 疏導、管理外來運輸車輛，指引外來運輸車輛停放到指定位置并 保持安全距離，對車輛駕駛員和押運員進行安全告知，杜絕車輛 停放距離過近，過于密集，確保安全。三是加強廠內運輸車輛安 全管理，嚴格檢查進廠運輸車輛及駕駛員、押運員資質證件，規 范廠區內車輛行駛路線和行駛速度，向進入廠區的車輛發放阻火 器等安全設施，嚴格限制廠區裝卸區域車輛數量，設定外來運輸 車輛安全距離，強化外來運輸人員安全管理和入廠安全教育，杜 絕外來人員操作廠區裝卸設施，嚴禁超量充裝，嚴禁向不符合安 全要求的車輛進行充裝。四是科學、合理安排危險物料裝卸時間， 避免夜間集中裝卸，避免運輸車輛過于集中，形成安全隱患。 （八）強化安評機構監管，堅決杜絕各類違法違規行為。各 地各有關部門要加強對安全評價機構的監管，督促其加強內部管 理，強化行業自律，嚴格過程控制。安全評價報告要滿足相關標 準規范要求，對存在嚴重疏漏、弄虛作假的報告，堅決予以查處， — 37 — 依法暫停或吊銷資質并在媒體公開曝光。 （九）加強應急體系建設，提高應急處置能力。進一步完善 應急管理標準和規章制度，健全指揮協調、快速響應、應急聯動 機制；強化預案體系建設，突出預案的實用性、可操作性和銜接 性；加快省市縣應急信息指揮平臺建設，發揮大數據支撐和輔助 決策作用；建立應急管理專家庫，保障物資儲備，扎實做好應急 準備；切實加強應急救援隊伍建設，狠抓應急演練，快速有效應 對突發事件。 （十）加強監管隊伍建設，不斷提高履職盡責的綜合能力。 推動市、縣政府進一步落實屬地監管責任，加強各級負有危險化 學品安全監管職責部門的監管力量建設，健全完善危險化學品安 全監管機構，調優配強危險化學品監管力量，確保監管能力與工 作任務相適應，提高依法履職的水平。推動全省化工園區健全安 全生產管理機構，配備安全監管人員，保證 75%以上監管人員具 備專業能力，增強落實工作的履職能力。