事故經過：

2018年6月20日20時左右，世星公司對氯苯胺車間操作工穆森在崗位門口看到車間值班主任柏文演、段長耿朝民、包裝崗位（原結晶崗位）操作工左曉峰3人在1#對氯苯胺結晶釜旁（該結晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，一直用氮氣保護，氮氣壓力2公斤，事故后經測試同類結晶釜氧氣含量為2.3%），約22時左右，穆森發現3人不見了，且電話聯系不上，后到釜前查看，發現3人暈倒在釜內，立即喊來其他崗位人員前來救援，但沒有成功，隨即撥打了119和120。龍港消防中隊22時15分趕到事故現場，對罐內氣體進行稀釋后將3名被困人員救出，并移交現場120醫護人員施救，3人經搶救無效死亡。

直接原因：

(一）直接原因

經現場實測，I#結晶釜規格?1800mm×1600mm,頂部人孔內徑?400mm,底部閥尺寸DN100。該釜內有攪拌器、盤管、中部有橫梁等，內部空間狹小，適合1名成年人作業。調查時發現釜內有鐵鍬、扁鏟、手套等作業工具，底部有少量固體殘渣。

通過問詢了解，該結晶釜因工藝原因于2018年3月底停用，并注氮保護。當日晚20時左右，對氯苯胺車間氫化崗位操作工穆森在崗位門口看到操作工左曉峰、段長耿朝民、值班主任柏文演3人在I#結晶釜附近，約22時左右，穆森發現3人暈倒在釜內。

經事故后檢查企業相關資料及現場遺留物品分析：值班主任柏文演在未按《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)要求辦理進入受限空間作業票證的情況下，擅自組織清理作業，違章指揮段長耿朝民和操作工左曉峰清理結晶釜內對氯苯胺結晶，左曉峰僅佩戴防塵面具、未拴安全救護繩，違章進入氮氣保護的1#對氯苯胺結晶釜進行清理作業。釜外的段長耿朝民、值班主任柏文演發現左曉峰出現異常后，在未進行通風、未佩戴任何防護用具的情況下，依次入釜盲目施救，致使事故擴大，造成3人窒息死亡。

綜上，事故調查組分析認定：在未對I#結晶釜進行充分置換處理，在未進行氧含量分析合格的情況下，柏文演擅自組織清理作業，違章指揮操作工左曉峰盲目進入釜內違章作業遇險，耿朝民和柏文演盲目施救，導致3人窒息死亡，是這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、世星公司未落實企業主體責任

(1)世星公司未制定規范的安全生產規章制度，現場安全管理制度缺失，未執行受限空間作業審批制度、操作規程，未制定受限空間作業應急救援預案。現場未配備受限空間作業監護人員，未開展受限空間安全培訓教育，未向從業人員告知受限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施，未開展受限空間作業應急演練。

(2)世星公司各級安全生產責任制不落實，公司組織機構混亂，分工不明，職責不清，隱患排查不到位，對生產車間的相關規定和安全操作規程執行不到位，對生產車間工人的違章行為缺乏有效管理。如對氯苯胺結晶釜具體是什么時間停止使用的，采取了哪些保護措施，從車間到公司層管理人員都講不清楚。各層管理人員均有權利決定設備的開停，無計劃、不需要請示，無設備運轉臺賬和記錄。

(3)世星公司未建立規范的安全生產教育培訓檔案，未按相關規定及時對新、老員工進行三級安全教育，特別是對一線職工的培訓針對性不強，不到位，比如：對轉崗的人員，未重新進行車間級和班組級安全教育；安全生產調度會流于形式，只是口頭安排工作。不召開班前會，段長只在巡崗時，強調注意安全；事故應急救援演練只做表面文章，只有管理人員參加演練，操作工人不參加，達不到應急救援演練的真正效果。

2、相關職能部門監管職能落實不到位

(1)龍港區安監局日常執法監督力度不夠。監管執法檢查時，側重現場監督檢查，忽視對企業規章制度的制定及貫徹執行、企業員工三級教育培訓、事故應急救援演練等方面的監督管理。在執法檢查中發現該企業特殊作業票證存在問題后，未釆取有效手段督促企業切實整改，未能監督企業安全生產責任落實到位。

(2)龍港區政府對安全生產工作領導不力。龍港區政府貫徹落實市委、市政府關于安全生產的決策部署不到位。分管安監局的徐忠滿副區長帶隊檢查該企業安全生產工作中，存在檢查不到位問題。

應急救援：

22時15分，龍港消防中隊趕到事故現場，在確定被困人員位置后，立即調放空氣呼吸器氣瓶對罐內人員進行供氧，并鋪設水槍陣地對罐內氣體進行稀釋，由于罐口狹小，操作面狹窄，派遣1名瘦小官兵佩戴移動供氣源面罩，攜帶大繩進入罐內實施救人，3名被困人員相繼被救出，并移交現場120醫護人員施救。23時14分，120醫護人員宣布搶救無效，3人死亡。

防范措施：

(一）世星公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格履行安全生產主體責任，認真執行法律法規及規范標準，加強企業安全生產管理工作。一要建立、健全本單位安全生產責任制；二要規范并執行本單位安全生產規章制度及操作規程；三要按照規定配齊安全生產管理人員；四要確保應當具備的安全生產條件所必須的資金投入，為從業人員配齊勞動防護及應急救援裝備；五要結合本單位的生產經營特點制定事故應急救援預案，并定期開展演練；六要開展安全培訓教育，向從業人員告知各崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施；七要進一步要求危化品企業建立并嚴格執行隱患排查治理制度，對設備、工藝、技術以及生產作業等開展經常性、常態化安全隱患排查治理;八要緊盯重大危險源、特殊作業等重大風險點，認真開展風險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動控制聯鎖裝置，緊急停車（緊急切斷）裝置；九要加強對直接作業環節的管理，尤其加強對動火作業、受限空間作業的管理，強化現場監護和作業審批，堅決杜絕“三違”行為；十要符合有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的其他安全生產條件。

（二）龍港區安監局要督促企業落實安全生產主體責任，全面深入開展安全生產大檢查，深入排查安全生產隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對企業存在的隱患和問題，要督促企業立即整改，一時不能整改的，要落實跟蹤督辦，督促企業及時消除隱患；對發現存在重大事故隱患的企業立即下達停產停業指令，督促整改，整改不到位的，堅決不允許恢復生產；對違反安全生產法律法規的行為，要依法實施行政處罰，堅決改變“只檢查、不執法”的現狀.要進一步要求危化品企業建立并嚴格執行隱患排查治理制度，對設備、工藝、技術以及生產作業等開展經常性、常態化安全隱患排查治理；要求企業緊盯重大危險源、特殊作業等重大風險點，認真開展風險辨識，按要求配備完善可燃和有毒有害氣體泄露檢測報警裝置、自動控制聯鎖裝置，緊急停車（緊急切斷）裝置；要求企業加強對直接作業環節的管理，尤其加強對動火作業、受限空間作業的管理，強化現場監護和作業審批，堅決杜絕“三違”行為。

（三）龍港區區委、區政府要大力推動安全生產“黨政同責、一崗雙責”的貫徹落實，按照“管行業必須管安全、管生產經營必須管安全、管業務必須管安全”的要求,認真貫徹落實市委、市政府關于安全生產的決策部署，加強對安全生產工作的領導，督促各有關部門依法履行安全生產監督管理職責，及時解決安全生產監管中存在的問題,堅決防范各類生產安全事故的發生。