事故經(jīng)過(guò)：

2018年6月15日15時(shí)左右，鍋爐班開(kāi)始點(diǎn)火升壓，6月16日早鍋爐達(dá)到水解壓力需要，具備裝鍋條件，水解三班啟動(dòng)水解工作流程。水解車(chē)間的三個(gè)班（組）實(shí)行倒班制，工作12小時(shí)、休息24小時(shí)，早6時(shí)、晚18時(shí)交接班。6月18日早6時(shí)，水解一班接班，班長(zhǎng)兼水解工李永良、裝鍋工王鳳光、配酸工張小蘭、放炮（排渣）工于喜生、污水工翟國(guó)賢、鏟車(chē)工張洪光、粉碎工馮得東、郭亞花。另外，因3#水解鍋壓力表底座漏氣，維修工趙小平前去維修，期間由于劉景山準(zhǔn)備讓趙小平幫忙制作一個(gè)化（溶）堿罐，因此事發(fā)時(shí)劉景山也在水解車(chē)間。約9時(shí)30分，10#水解鍋裝料封罐完成，同時(shí)蒸汽閥開(kāi)啟進(jìn)行水解，計(jì)劃在10時(shí)20分左右開(kāi)啟醛氣閥（水解后蒸汽出口閥）排氣。約10時(shí)50分，于喜生發(fā)現(xiàn)10#水解鍋下部冒出黑煙，于是就邊往車(chē)間外跑邊用對(duì)講機(jī)喊話，但對(duì)講機(jī)無(wú)人應(yīng)答，當(dāng)其跑到水解車(chē)間門(mén)口處時(shí)10#水解鍋發(fā)生爆炸，水解車(chē)間部分樓體瞬間倒塌，造成張小蘭、李永良、劉景山3人失聯(lián)、王鳳光、于喜生、趙小平3人受傷。

直接原因：

該公司糠醛生產(chǎn)線12臺(tái)水解鍋設(shè)計(jì)壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，通過(guò)調(diào)取事故發(fā)生前9天的鍋爐運(yùn)行記錄，顯示鍋爐運(yùn)行壓力一直在0.85-1.2 MPa之間，由于鍋爐分氣缸未按設(shè)計(jì)要求設(shè)置安全閥，造成水解鍋經(jīng)常處于超壓運(yùn)行狀態(tài)。

　　據(jù)調(diào)查，上一班在18日早4時(shí)30分開(kāi)始對(duì)10#水解鍋進(jìn)行水解，約8時(shí)30分水解完畢開(kāi)始泄壓，9時(shí)左右10#水解鍋放空排渣完畢，9時(shí)30分左右10#水解鍋再次裝料封罐完成，開(kāi)啟蒸汽閥進(jìn)行水解，根據(jù)工藝要求需要在10時(shí)20分左右開(kāi)啟蒸汽出口閥（含5％糠醛）排氣。10時(shí)左右，因3#水解鍋水解后蒸汽出口管線上壓力表底座漏氣，李永良脫離操作崗位，先是去關(guān)閉3#水解鍋所有閥門(mén)，爾后協(xié)助趙小平進(jìn)行焊接維修作業(yè)，未按時(shí)（10時(shí)20分）開(kāi)啟10#水解鍋蒸汽出口閥門(mén)，導(dǎo)致10#水解鍋壓力不斷升高。

　　另外，水解原料為5%的稀硫酸均勻攪拌后的玉米芯，通過(guò)蒸汽加熱得到中間產(chǎn)物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中間產(chǎn)物均不屬于易燃易爆物質(zhì)，即使現(xiàn)場(chǎng)有焊接作業(yè)，也不具備醛氣爆炸條件。同時(shí)，通過(guò)調(diào)取水解車(chē)間外視頻監(jiān)控，爆炸現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)火光及燃燒物，從而進(jìn)一步排除了燃爆的可能性。

　　綜上分析，事故調(diào)查組認(rèn)定導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因是：農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐分氣缸未按設(shè)計(jì)要求設(shè)置安全閥，水解工李永良私自離崗未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開(kāi)啟蒸汽出口閥，從而導(dǎo)致10#水解鍋運(yùn)行壓力不斷升高，超過(guò)承受極限，發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

　　1.農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司

　　（1）違法建設(shè)經(jīng)營(yíng)。未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局第45號(hào)令）履行“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)，私自運(yùn)行生產(chǎn)設(shè)備組織試生產(chǎn)活動(dòng)；違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條的規(guī)定，私自加裝4臺(tái)水解鍋；鍋爐分氣缸未按設(shè)計(jì)圖紙要求安裝安全閥。

　　（2）管理人員安全意識(shí)淡薄。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，公司主要管理人員李宗洪、呂傳清、侯國(guó)民、胡海波通過(guò)會(huì)議決定，組織試生產(chǎn)活動(dòng)；李宗洪盲目規(guī)定鍋爐工作壓力并要求工人按其規(guī)定的工作壓力操作，致使水解鍋和分氣缸超壓運(yùn)行；鍋爐技術(shù)負(fù)責(zé)人張繼華不掌握設(shè)備設(shè)施的安全性能，盲目聽(tīng)從指揮，按法定代表人規(guī)定壓力作業(yè)。

　　（3）安全管理秩序混亂。未嚴(yán)格按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定①組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使工人安全意識(shí)淡薄；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定②，沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，且未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程雖然制定，但沒(méi)有按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定③督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

　　2.市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén)

　　（1）2018年1月，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所工作人員到該企業(yè)檢查鍋爐、壓力容器和壓力管道，對(duì)企業(yè)違反特種設(shè)備相關(guān)規(guī)定私自加裝4臺(tái)水解鍋的行為失察。

　　（2）農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局，對(duì)哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、督促不力，對(duì)下屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。

　　3.安全監(jiān)管部門(mén)

　　農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局工作人員發(fā)現(xiàn)該企業(yè)違規(guī)建設(shè)后，對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，并安排專人對(duì)約談情況進(jìn)行了跟蹤。雖然履行了相應(yīng)工作職責(zé)，但存在督促企業(yè)整改工作跟進(jìn)不到位的問(wèn)題。

　 ①《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

　　②《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

　　③《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　4.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府

　　（1）2017年9月以來(lái)，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作人員先后7次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在改（擴(kuò)）建行為和恢復(fù)生產(chǎn)跡象后，未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)報(bào)告。

　　（2）農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府，對(duì)下屬安監(jiān)站業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查不力，對(duì)所屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠長(zhǎng)侯國(guó)民、技術(shù)廠長(zhǎng)胡海波等人迅速?gòu)霓k公室、倉(cāng)庫(kù)等位置跑到爆炸現(xiàn)場(chǎng)（水解車(chē)間），立即安排工人用私家車(chē)將受傷的王鳳光、趙小平、于喜生送往醫(yī)院救治，同時(shí)清點(diǎn)、疏散現(xiàn)場(chǎng)工人，并撥打了119報(bào)警和120急救電話，隨后又向公司法定代表人李宗洪電話報(bào)告了事故情況。大概過(guò)了20分鐘左右，呂傳清等人見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)的其它水解鍋及管線因爆炸破損自然泄壓，無(wú)再次爆炸的可能，于是立即組織現(xiàn)場(chǎng)工人對(duì)失聯(lián)的張小蘭、劉景山、李永良進(jìn)行搜救，約11時(shí)20分許張小蘭被救出并被直接送往農(nóng)安縣人民醫(yī)院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。隨后，呂傳清邊組織搜救邊向農(nóng)安縣安監(jiān)局報(bào)告。

　　10時(shí)56分，農(nóng)安縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，立即調(diào)派農(nóng)安中隊(duì)4臺(tái)消防車(chē)、20名指戰(zhàn)員，哈拉海鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職消防隊(duì)1臺(tái)消防車(chē)、3名政府專職消防隊(duì)員攜帶破拆、偵檢、救生、照明等器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并通知縣應(yīng)急辦、公安局、120等社會(huì)聯(lián)動(dòng)力量到場(chǎng)協(xié)助救援。約11時(shí)40分，農(nóng)安縣消防大隊(duì)指揮員帶領(lǐng)中隊(duì)官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速展開(kāi)救援工作。同時(shí)，大隊(duì)指揮員與縣政府應(yīng)急辦進(jìn)行溝通，調(diào)派大型機(jī)械到場(chǎng)協(xié)助救援。市公安消防支隊(duì)接到農(nóng)安縣消防大隊(duì)報(bào)告后，立即調(diào)派特勤大隊(duì)一中隊(duì)、搜救犬中隊(duì)及戰(zhàn)勤保障大隊(duì)，共計(jì)6臺(tái)消防車(chē)、32名消防官兵、5條搜救犬，于13時(shí)56分趕赴現(xiàn)場(chǎng)，接手現(xiàn)場(chǎng)指揮，并協(xié)調(diào)相關(guān)力量投入救援。

　　省、市、縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)負(fù)責(zé)同志接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了救援領(lǐng)導(dǎo)小組及現(xiàn)場(chǎng)救援組、醫(yī)療救治組、輿情報(bào)道組、后勤保障組、環(huán)保檢測(cè)組和善后處置組，迅速展開(kāi)事故救援工作。同時(shí)，調(diào)派安全生產(chǎn)專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助指導(dǎo)事故救援。在各方救援力量密切協(xié)調(diào)和通力配合下，劉景山于18日16時(shí)20分、李永良于19日12時(shí)56分被找到，但已均無(wú)生命體征。截止到7月14日，3名死者的善后賠償、事故現(xiàn)場(chǎng)的處置破拆等工作已全部完成；3名傷者中有2人已經(jīng)出院、1人因燒燙傷需后續(xù)治療。

防范措施：

　　（一）農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司。要充分認(rèn)識(shí)到生產(chǎn)安全事故帶來(lái)的惡劣影響和沉痛代價(jià)，深刻吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范企業(yè)安全管理，嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不具備安全生產(chǎn)條件堅(jiān)決不能復(fù)工生產(chǎn)；針對(duì)生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品特性，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；提高各級(jí)各類(lèi)管理人員及操作人員的準(zhǔn)入門(mén)檻，在保證基本從業(yè)素質(zhì)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，堅(jiān)決不能上崗作業(yè)；健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確各級(jí)安全管理人員崗位職責(zé)，并確保落實(shí)到位；全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素，提高職工安全意識(shí)，保證生產(chǎn)安全。

　　（二）農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府。要全面落實(shí)屬地政府安全監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)采取有效安全生產(chǎn)監(jiān)督管理措施，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀監(jiān)督檢查；嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)制度，督促安監(jiān)站認(rèn)真履行并落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，抓實(shí)抓細(xì)專項(xiàng)檢查和日常監(jiān)督檢查；緊盯重點(diǎn)企業(yè)、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大安全隱患治理力度，及時(shí)開(kāi)展隱患整治、監(jiān)督和跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，及時(shí)向其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)通報(bào)。

　　（三）農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局。要加大特種設(shè)備的安裝、改造、使用等環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察力度，嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市、縣關(guān)于特種設(shè)備安全監(jiān)察監(jiān)督相關(guān)制度；加強(qiáng)執(zhí)法人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，細(xì)化執(zhí)法規(guī)程與內(nèi)容，實(shí)時(shí)掌握企業(yè)特種設(shè)備數(shù)量以及運(yùn)行狀態(tài)；制定切實(shí)可行的執(zhí)法計(jì)劃，著重發(fā)揮到企業(yè)監(jiān)督檢查的作用與效能，嚴(yán)格執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法，對(duì)發(fā)現(xiàn)不符相關(guān)規(guī)定的違法行為堅(jiān)決查處；督促企業(yè)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（四）農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。要履行好安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)日常抽查督查工作；突出抓好危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法，加大檢查頻次和力度，督促企業(yè)嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和監(jiān)督，深入持久地開(kāi)展“打非治違”工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保企業(yè)安全生產(chǎn)工作得到有效落實(shí)。