事故經過：

2018年4月26日19時50分左右，張鋼強勞務隊人員葛雪峰安排雪強、謝順成、汪設三名作業人員更換合成氨3#變換爐頂部人孔蓋的墊片。在更換過程中，作業人員聽到人孔蓋發出漏氣聲，并感到漏氣壓力較大，三人隨即暫停作業。

20時30分，謝順成給班長謝峰撥打電話告知相關情況，謝峰與項目副經理張朝陽隨后趕到現場并登上合成氨3#變換爐頂部人孔蓋附近的平臺查看情況。在平臺上張朝陽感覺到頭暈，便讓謝順成等四人先撤離現場。雪強、謝順成兩人通過合成氨3#變換爐的豎梯下到地面，謝峰在下豎梯的過程中從豎梯摔下（高約10米），張朝陽、汪設昏迷在合成氨3#變換爐人孔附近的平臺。

20時40分，在附近經過的檢修工劉洪軍發現合成氨3#變換爐有人墜落后，立刻電話通知了渤化永利公司值班人員，值班人員立即向公司應急救援中心和煤化工事業部領導電話報告。

渤化永利公司救援人員到達現場后，對墜落者謝峰進行檢查，發現已無脈搏，確認死亡。同時，該公司先后派出3人佩戴空氣呼吸器上到合成氨3#變換爐頂部救援，但因通往合成氨3#變換爐頂部的豎梯安全護籠空間狹小，救援人員穿戴空氣呼吸器后無法運送昏迷人員，未能將人救下。后由臨港消防大隊使用消防云梯將在合成氨3#變換爐頂部昏迷的2人救下，并送往天津市永久醫院救治，張朝陽、汪設二人經搶救無效于次日凌晨7時30分死亡，雪強、謝順成經治療已康復出院。

直接原因：

經調查取證、檢驗鑒定，事故調查組認定：在3#合成氨變換爐氣密性檢修作業期間，事故裝置上游的煤氣化爐已開始點火運行，因3#合成氨變換爐與火炬之間管道上閥門關閉不嚴且未按照要求倒升溫氮氣盲板，致使一氧化碳氣體通過火炬總管進入了發生事故的3#合成氨變換爐，并從爐頂部人孔溢出，是造成這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、張鋼強勞務隊違法違規承包檢維修項目

（1）不具備危險化學品設施設備檢維修施工資質，使用偽造的中石化建公司公章，違法承接危險化學品設備檢維修工程。

（2）未落實渤化永利公司《檢維修安全管理規定》和《檢維修作業安全監護規定》，在未辦理作業票證的情況下，從事合成氨裝置3#變換爐更換人孔蓋墊片作業。

（3）未對施工人員進行認真培訓，檢修作業未進行安全風險辨識，未按照規定設專人監護，未采取有效的安全防范措施。

2、渤化永利公司在項目檢修中安全生產主體責任不落實

（1）違反規章制度。開展合成氨變換工段系統氣密性試驗時，未按照《停工檢修計劃大綱》的規定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

（2）對承包商審核把關不嚴。公司承包商管理制度沒有對承包商資質準入做出明確要求，建立檢維修外協單位名錄時未進行認真核查，對其資質材料不完整、雙方確認函過期等明顯問題未能發現；對招投標文件、合同等材料審核不細致不嚴謹，未能辨別真偽，甚至未與承包商簽訂正式合同。

（3）特殊作業管理混亂。公司為了趕工期、搶進度而輕視流程、疏于細節，對檢維修之前未按照規定開具作業票的情況未進行管理；公司以包代管，施工人員作業期間無人監護，“雙監護”制度形同虛設；煤氣化裝置開車時，各工段、各單位間未做到整體聯動、信息暢通，危情預判和告知缺位。

（4）應急管理不到位。應急預案內容不充分、針對性不強，應急設備配備不齊全，現場應急救援不力，事故發生后長時間未能將昏迷人員從工作臺救下。

（5）安全教育培訓走過場。對承包商檢維修作業人員的安全教育培訓和考核流于形式、內容空泛，甚至有多名未參加教育培訓考核的人員從事檢維修作業，對施工部位的危險因素和防范措施不知情、不掌握。

（6）未認真開展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員對發現的問題只是進行口頭教育，未按照企業內部規定予以處罰，隱患治理未實現閉環，問題整改未落到實處。

3、天津渤海化工集團有限責任公司（以下簡稱渤化集團）對所屬企業安全生產督促指導不力，紅線意識不強，對渤化永利公司存在的重生產輕安全、趕工期搶進度等問題未能及時發現和制止，以人為本的安全發展理念樹得不牢；對渤化永利公司檢維修期間的安全生產工作，督促檢查不及時、不嚴格。

4、天津港保稅區管委會屬地安全監管責任落實不到位

（1）臨港經濟區相關職能劃轉保稅區后，危險化學品企業安全監管力量沒有做到及時調整和加強。

（2）天津港保稅區安全監管局在臨港經濟區安全生產執法力量配備不足，對臨港區域的企業雖然組織開展了檢查，但對渤化永利公司承包商管理和特殊作業管理存在的安全隱患督促整改不力。

（3）天津港保稅區科工局對其重新修訂的安全生產職責不清楚，未能按照“管行業必須管安全”的要求，履行安全生產行業管理職責，推動工業領域的安全生產工作不力。