事故經過：

2017年10月26日至11月22日，烏魯木齊石化公司重催裝置進行窗口檢修。恢復生產后，重催裝置油漿系統出現固體含量偏高的情況。經對工藝和設備進行分析，重催裝置沉降器分離存在故障，造成油漿系統固體含量偏高。 11月27日18時，為解決油漿系統固體含量偏高的問題，烏魯木齊石化公司生產調度處在煉油廠召開重催裝置停工緊急會議。會上，總經理王紅晨決定11月28日11時起對重催裝置進行停車檢修，檢修時間為11月28日至12月5日。21時，機動設備處檢維修管理科科長孔新軍組織煉油廠相關人員對二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠2017年重催裝置搶修計劃》（以下簡稱《搶修計劃》）進行審查，并于11月28日21時40分經機動設備處副處長黃衛東批準通過，檢修項目共27項，包括對E2208/2油漿蒸汽發生器管束進行清洗②。23時，生產技術處副處長蔡海軍組織相關部門對二車間編制的《烏魯木齊石化公司煉油廠重催裝置停工方案》（以下簡稱《停工方案》）和《烏魯木齊石化公司重催裝置停工防凍方案》（以下簡稱《防凍方案》）進行評審并通過。

------------- ② 依據《固定式壓力容器安全技術監察規程》（TSG 21-2016）5.2.1“壓力容器的重大修理是指主要受壓元件的更換、矯形、挖補，以及對符合本規程3.2.2.1規定的對接接頭的補焊或者對非金屬壓力容器粘結縫的修補”的規定，此次E2208/2油漿蒸汽發生器檢修作業內容為對管束進行清洗，不屬于壓力容器的重大修理。

11月28日10時，煉油廠向設備安裝公司下達《搶修計劃》。12時30分，設備安裝公司生產科調度員孟海峰組織施工班組召開搶修計劃評審會，啟動重催裝置搶修計劃并對檢修任務進行分解，其中E2208/2油漿蒸汽發生器檢修施工由嚴亨宇班承接。14時18分，孟海峰向嚴亨宇班下達E2208/2油漿蒸汽發生器檢修任務，并就任務量、工時、設備材料等情況進行交底。嚴亨宇班根據檢修任務制作《設備安裝公司（E2208/2換熱器檢修-現場試壓）施工作業卡》③（以下簡稱《施工作業卡》）。《施工作業卡》經設備安裝公司技術質量科技術員陳其國和煉油廠二車間設備技術員魏征審核簽字。21時40分，依據烏魯木齊石化公司《檢維修服務承包協議》中優先安排設備安裝公司條款，機動設備處向設備安裝公司下達《零星維修(搶修)項目外委審批單》，委托設備安裝公司承接重催裝置檢修工作。

------------- ③《施工作業卡》中規定檢修程序共分7步：第一步需檢換熱器已泄壓、降溫及吹掃置換合格，具備檢修條件，施工班組辦理施工作業票等各種票證，確認施工作業票上規定的安全措施已經全部落實；第二步搭架子、打盲板、拆保溫；第三步拆卸換熱器管殼程接管法蘭螺栓；第四步拆卸前頭蓋、拆裝人孔；第五步抽芯、拉運；第六步管束清洗；第七步管束回裝；第八步恢復接管法蘭、拆除盲板。

11月28日11時起，為了滿足重催裝置檢修條件，煉油廠進行物料平衡。12時40分，生產系統物料達到平衡后，重催裝置切斷進料，油漿系統開始退油。18時，二車間生產副主任高關鵬安排關閉油漿蒸汽發生器進水閥及殼程頂部蒸汽與3.9MPa系統蒸汽并網線連接閥門，關小蒸汽并網閥旁通閥留蒸汽對油漿蒸汽發生器做防凍處理，并打開油漿蒸汽發生器頂部蒸汽放空閥、底部凝液泄放閥，進行油漿蒸汽發生器殼體放水及泄壓。DCS顯示11月28日20時5分E2208/2油漿蒸汽發生器液位從55%下降至0，殼程壓力由3.7MPa（18時）降低至0.32MPa（22時），并持續至11月29日7時。

19時，烏魯木齊石化公司煉油廠召開重催裝置搶修協調會，對需要關注和協調解決的問題提出解決方案和落實單位，會上提議用油漿蒸汽發生器通入的蒸汽熱量對封頭螺栓進行加熱拆卸。20時6分，煉油廠機動科副科長張仕渤安排余鑫剛落實利用油漿蒸汽發生器通入的蒸汽熱量進行拆卸封頭螺栓事宜。余鑫剛回復張仕渤目前油漿線已退油但未吹掃，蒸汽系統正在泄壓。張仕渤回復余鑫剛可按“隔一根螺栓拆一根螺栓”的方式進行油漿蒸汽發生器封頭螺栓拆卸。余鑫剛就拆卸方式向魏征進行交代。

22時32分，魏征要求嚴亨宇班技術員羅斌安排施工人員進行試拆。11月29日0時，嚴亨宇班施工人員何國強對E2208/2油漿蒸汽發生器封頭螺栓進行試拆，無法拆卸。 11月29日7時，二車間生產副主任高關鵬在巡檢時，發現E2208/2油漿蒸汽發生器底部放空線進常壓水箱換熱器振動聲比較大，安排班組操作工馬夢龍關小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發生器殼程壓力增高。DCS顯示11月29日E2208/2油漿蒸汽發生器殼程壓力從7時起開始升高，由0.32MPa上升至1.3MPa，并持續至11月30日0時。 9時，羅斌通知馬好客等施工人員對E2208/2油漿蒸汽發生器封頭螺栓進行拆卸。9時40分，馬好客向魏征申請辦理《烏魯木齊石化公司工作作業許可證》《高處作業許可證》《臨時用電許可證》和《工作前安全分析確認表》，魏征填寫上述表格后，由馬好客在申請人處簽字，作業內容為E2208/2檢修、拆打盲板、拆裝管箱、抽裝管束，作業時間為2017年11月29日10時至18時，安全確認內容包括切斷工藝流程。二車間交接班會和晨會后，魏征分別找二車間工藝技術員鐵國龍、安全員劉雋江在上述票證上簽字，因鐵國龍請假，由二車間抽調人員、鐵國龍的助手鄒乎靖代鐵國龍簽字。10時，余鑫剛在上述票證上簽字批準，二車間白班班長郭賓及監護人卡哈也在上述票證上簽字。魏征、鄒乎靖、劉雋江、余鑫剛、郭賓均未按照煉油廠《作業許可證管理標準》到現場進行安全確認即簽字。 因重催裝置油漿系統堵塞，無法在油漿線安裝盲板，魏征告訴馬好客不能施工。嚴亨宇班施工人員返回住所。 15時40分，馬好客打電話詢問魏征能否進行E2208/2油漿蒸汽發生器封頭螺栓拆卸。魏征答復可以進行作業，并要求隔一個螺栓拆一個螺栓。拆卸螺栓前，嚴亨宇班施工人員馬好客、李明奎、王軍勝、董小勇、嚴方浩、何國強、盛有明、劉全明、何興國、劉德全和魏征在《工作前安全分析確認表》上簽字確認，簽字確認內容包括切斷工藝流程。 17時，馬好客等人開始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發生器封頭螺栓。在拆卸過程中，羅斌向魏征反映隔一個螺栓拆一個螺栓太慢了，能否隔一個螺栓拆兩個螺栓，魏征未同意。 18時，馬好客申請辦理《烏魯木齊石化公司工作作業許可證》延期，延期時間為2017年11月29日18時至2017年11月30日18時，高關鵬未組織現場安全確認即批準④。 ------------- ④ 烏魯木齊石化公司煉油廠《作業許可管理標準》（Q/SY WH L4236-2017）4.8.3.1開票人組織本車間的工藝技術員、安全員、設備技術人員共同對現場進行安全措施的確認無誤后，在作業許可證中“措施確認”欄簽字確認。4.8.4以上內容審核完后，由作業單位申請人提交屬地車間批準人進行審批，批準人在接到申請后，對該作業涉及的風險、安全措施及各項作業條件進行審核，滿足條件后，在作業許可證中“審核批準”欄目中簽字批準。4.8.6如果在作業許可證有效時間內沒有完成預定作業內容，作業許可證需要進行延期，由作業單位申請人對現場條件進行檢查確認，若滿足繼續作業的條件，在作業許可證“延期”欄目中的“申請人”處簽字，并提交給屬地車間申請延期。由屬地車間批準人組織對作業現場重新審查，在確認作業內容和現場條件未發生變化，滿足繼續作業條件后，在作業許可證“本許可證是否可以延期”欄目中打勾、并在“延期”欄目中簽字。

21時45分許，魏征到E2208/2油漿蒸汽發生器檢修施工現場發現嚴亨宇班沒有按照隔一個螺栓拆一個螺栓的方式進行封頭螺栓拆卸，立即詢問羅斌，羅斌回答已經沒有壓力了，魏征現場沒有檢查E2208/2油漿蒸汽發生器殼程壓力表，而是檢查管程壓力表，讀數為零。10時30分，二車間夜班班長王炳鑫及監護人李華在《烏魯木齊石化公司工作作業許可證》等票證上簽字確認。23時20分，馬好客等人停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。

11月30日0時30分，高關鵬巡檢時，聽到E2208/2油漿蒸汽發生器底部放空線進常壓水箱換熱器振動聲比較大，安排班組操作工李華關小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發生器殼程壓力進一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發生器殼程壓力從0時30分開始上升，最高上升至2.2MPa，并持續至事故發生。 10時30分，魏征在二車間外操室找當班班長楊會江在《烏魯木齊石化公司工作作業許可證》和《工作前安全分析確認表》上簽字，楊會江簽字后安排當班操作工秦文瀚在“監護人”一欄中簽字。楊會江、秦文瀚均未到現場進行安全確認即簽字。之后，楊會江安排當班操作工黃勇為監護人，負責E2208/2油漿蒸汽發生器檢修作業現場監護。 10時40分，嚴亨宇在現場布置當日作業任務，羅斌按照《施工作業卡》對施工人員進行了工作交底，未進行安全確認即安排開始作業，在現場的魏征未表示反對。 11時10分，嚴亨宇班施工人員開始油漿線盲板安裝作業，在E2208/2油漿蒸汽發生器管程油漿線進口、出口閥門各安裝一塊盲板，退油線、沖洗油線各安裝一塊盲板。 10時至12時期間，設備安裝公司經理鄧杰章、副經理周學強、生產科科長周智敏、生產科副科長蔣松峰、技術質量科科長薛梅、安全環保科副科長姜天明等人陸續趕到E2208/2油漿蒸汽發生器檢修現場，均未提出安全要求。 12時10分，嚴亨宇班施工人員繼續拆卸E2208/2油漿蒸汽發生器封頭螺栓。12時20分，拆到剩余5根螺栓時，E2208/2油漿蒸汽發生器管束與封頭共同飛出，將現場人員沖擊倒地，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷。

直接原因：

設備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出。

間接(管理)原因：

1.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間相關技術人員和當班班長未按煉油廠《作業許可證管理標準》（Q/SY WH L 4236-2017）的要求進行現場安全確認；設備安裝公司施工人員在作業前沒有最后確認E2208/2油漿蒸汽發生器殼程壓力。
2.烏魯木齊石化公司煉油廠二車間編制的《停工方案》和《防凍方案》對E2208/2油漿蒸汽發生器進行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒有明確要求；煉油廠組織的評審沒有發現方案的缺陷，未預見油漿蒸汽發生器防凍處理如果留有壓力給檢修作業帶來的風險。
3.煉油廠和設備安裝公司監督檢查不力，未督促員工嚴格落實作業許可等管理標準和工作制度，未及時糾正技術人員和現場操作人員的習慣性違章操作。
4.烏魯木齊石化公司對重催裝置停工檢修倉促，沒有按照先制定搶修后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設備部門銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發生器檢修埋下安全隱患。
5.烏魯木齊石化公司監督檢查不到位，未發現二級單位和車間執行公司管理標準和工作制度中存在的問題，在組織的評審中未及時發現《停工方案》和《防凍方案》中存在的問題。
6.烏魯木齊石化公司對檢維修承包商監督管理不到位，未對檢維修作業過程實施有效監督；對設備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規避烏魯木齊石化公司的管理規定，以包代管的行為缺乏有效監督。

應急救援：

接到事故報告后，自治區黨委常委、烏魯木齊市委書記徐海榮、自治區副主席趙青第一時間趕赴事故現場，指揮事故應急救援，到醫院看望受傷人員，要求烏魯木齊石化公司妥善做好事故善后處置工作。自治區安全監管局局長盛少琨帶領有關處室人員趕赴事故現場，督促烏魯木齊石化公司做好現場處置，防止發生衍生事故。烏魯木齊市及米東區主要領導趕赴事故現場協調救援，做好傷員救治，將2名重傷人員分別送往自治區人民醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院救治，14名輕傷人員送往烏魯木齊石化醫院救治。
 

防范措施：

針對這起事故中烏魯木齊石化公司暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故重復發生，提出以下措施建議：
（一）烏魯木齊市人民政府及其有關部門要認真深刻吸取中石油烏魯木齊石化公司“11·30”事故教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，認真依法履行安全監管職責，督促化工企業要嚴格安全管理，按照國家有關法規標準的規定，開展危險有害因素識別和風險評估，嚴格執行安全技術規程，確保各項安全防范措施落實到位，強化安全生產執法檢查工作，嚴厲打擊安全生產違法違規行為，強化事故防控體系建設，加大風險分級管控和隱患排查治理工作力度，確保生產經營單位各項活動安全、規范和有序。
（二）烏魯木齊石化公司要深刻反思近年來連續發生的事故教訓，認真分析公司安全生產薄弱環節，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，切實落實安全生產主體責任，把安全生產與生產經營實際結合起來，強化安全生產防控體系建設，加強隱患排查治理，提升安全生產保障能力，加強從業人員培訓教育，提高從業人員安全技能，保證公司安全生產管理水平不退步。
（三）烏魯木齊石化公司要堅持問題導向，進一步評估工藝運行與檢維修作業的操作規程和標準規范執行情況，做好問題整改，優化作業流程，做到標準化作業，安全確認無遺漏；強化《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）的執行，規范特殊作業安全許可程序，嚴格作業票的會簽、審批和管理，明確特殊作業許可證簽發人、監護人員、許可證簽發人的職責、范圍和要求，禁止出現個人違章指揮、違規操作的行為；加強操作人員安全管理，增強履職盡責的自覺性，打通安全管理的“最后一公里”，嚴禁違規簡化和減少操作；進一步優化技術方案審查方式，明確不同層級審查內容和重點，將技術方案與檢維修作業等相關工作緊密結合，充分考慮安全風險，做到銜接無縫隙和安全作業。
（四）烏魯木齊石化公司要切實加強承包商管理，建立合格的危險化學品特殊作業施工隊伍名錄和檔案，嚴格承包商準入制度，選擇具備相應資質、安全業績好的施工隊伍承擔檢維修、特殊作業等任務，嚴禁以包代管。