金川集團股份有限公司“7.31”液氯泄漏事故
事故經過:
2017年7月31日上午,梁永澤勞務隊辦理了化工廠氯堿車間液氯充裝站二級動火安全作業證,動火方式為切割、焊接,動火時間為7月31日8時至8月3日8時,動火人為王海峰、趙軍,監火人為俞春龍,作業現場監護人為李玉龍,動火作業證審核人為化工廠氯堿車間主任郭偉,動火崗位負責人為液氯充裝站當班副班長梁茂森,審批人為化工廠安全技術室技術員李多能。
7月31日14時30分左右,梁永澤勞務隊王海峰、何世偉、俞春龍、李玉龍、鄧昊杰、郭文正、閆帥峰等7人,從氯氣庫門崗進入液氯充裝站,其中李玉龍、鄧昊杰做了出入登記,隨后貴金屬冶煉廠技術人員張俊梅和現場監護人員秦玉杰兩人先后進入液氯充裝站。
15時左右,作業人員開始對管橋架六趟液氯管道中的1#管道進行拆除作業,其中王海峰、何世偉前往管橋架動用氣焊切割拆除1#液氯管道,其他人員進行輔助工作和現場監護。
17時左右,李玉龍離開施工現場,安排王海峰臨時負責,此時液氯充裝站內的1#液氯管道兩頭已拆除20米,橋架上還剩約16米,因管道太長無法從橋架中抽出,何世偉上橋架準備用氣焊將管子截斷。
17時20分左右,王海峰、俞春龍、郭文正和閆帥鋒四人將切割下來的1#廢棄管道抬出充裝站,何世偉用氣焊切割1#液氯管道,鄧昊杰在橋架下方監護,液氯充裝站當班副班長梁茂森在處理大門口標牌,液氯充裝站崗位人員趙光平在衛生間,張俊梅協助現場勞務人員向外搬運管道,秦玉杰在動火點附近監護。
17時27分左右,何世偉在1#液氯管道紅繩標識400mm處切割時,誤割正常使用的2#液氯管道,造成液氯泄漏,黃綠色煙霧在液氯充裝站區域迅速擴散。何世偉立即從約3米高的橋架處跳下,在鄧昊杰幫助下與其他人員撤離現場。
直接原因:
工程建設公司梁永澤勞務隊現場實際動火人何世偉非動火安全作業證指定的動火人,在未經監護人現場確認的情況下,誤割正常使用的2#液氯管道,是導致事故發生的直接原因。
間接(管理)原因:
1.工程建設公司梁永澤勞務隊施工現場安全管理混亂,動火作業人隨意變動,現場負責人和監火人擅自離開監護崗位;特種作業人員持假證上崗,實際動火作業人沒有經過相應安全教育培訓,不熟悉有關的安全生產規程制度和操作規程,盲目施工作業,是導致本次事故發生的主要原因。 2.機電分公司施工方案編制滯后且存在明顯漏洞,未按《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)要求對相鄰液氯管道制定隔離保護措施,導致梁永澤勞務隊作業人員拆除1#液氯管道時,未對其他在用液氯管道進行有效隔離,是導致本次事故發生的又一主要原因。 3.工程建設公司項目施工管理不到位,布置液氯管道檢修施工任務前未進行風險評估,對勞務作業人員資格審查和準入許可把關不嚴,勞務人員三級安全教育內容與施工實際不切合,安全教育流于形式;公司各層級管理人員未對液氯管道施工現場開展定期安全檢查,施工現場安全管理缺失,是導致本次事故發生的重要原因。 4.化工廠安全管理制度落實不嚴格,對本次動火作業按二級動火進行審批,與《金川集團股份有限公司消防安全管理制度》規定不符,且動火作業審批不規范;屬地監管不到位,對外來單位在化工廠區域內的施工作業缺乏有效監管,在勞務隊進行液氯管道檢修作業時,車間和班組安排的現場監護人員未全時段監護,未及時發現并處置動火作業人員變更和液氯管道隔離措施缺失等情況,是導致本次事故發生的又一重要原因。 5.貴金屬冶煉廠項目管理不規范,對機電分公司提交的《貴金屬冶煉廠液氯管道施工方案》審批不嚴格,未發現方案中缺少液氯管道隔離措施等問題,且審批程序不規范,項目委托監理滯后,對現場動火作業監護不到位,是導致本次事故發生的又一重要原因。 6.誠信監理公司未與貴金屬冶煉廠簽訂監理合同,對機電分公司提交的《貴金屬冶煉廠液氯管道施工方案》審核不嚴,對施工現場監理不到位,是導致本次事故發生的又一重要原因。 7.保安部氯氣庫門崗對進入氯堿車間的人員把關不嚴,實際動火人何世偉未登記,門禁管理制度落實不到位,是導致本次事故發生的又一重要原因。
應急救援:
事故發生后,梁茂森立即趕到值班室穿戴好空氣呼吸器,緊急關閉貴金屬冶煉廠進路氣源,通過2#液氯貯罐和緊急調壓閥對管道泄壓。化工廠氯堿車間當班人員李小文通過視頻發現液氯泄漏,立即穿戴好空氣呼吸器關閉液氯進口輸送閥。 17時30分,化工廠調度室接到液氯充裝站當班人員王建平電話報告后,隨即安排液氯充裝站崗位人員查明原因,并報告了化工廠領導及安全技術室負責人。同時,保安部保安二隊向金川集團股份有限公司安全運行管控中心(以下簡稱安控中心)報告液氯充裝站發生泄漏,安控中心值班人員將監控視頻調整至液氯充裝站界面觀察現場泄漏情況,同時報告了安控中心領導。 17時34分,安控中心將化工廠液氯充裝站液氯泄漏事故情況向二廠區內的21家單位通報,要求各單位做好防范措施,并根據現場情況準備疏散撤離。化工廠立即按程序啟動化工廠重大危險源(氯氣泄漏)專項應急預案,并將現場情況匯報安控中心,請求外部救援單位支援。 17時40分,化工廠搶險隊員和現場救援小組全部到達現場待命,成立現場指揮部,指揮部安排貴金屬冶煉廠與液氯充裝站對2#液氯管道兩端抽空泄壓,救援堵漏組進行堵漏,保衛組設立現場警戒線。同時,金川集團股份有限公司消防大隊到達現場,安排6輛消防車在泄漏點下風向設立兩道水霧幕進行洗消處置。 18時57分,現場漏點成功封堵。 19時05分,化工廠解除應急響應。 19時20分,液氯充裝站及下風向周邊區域空氣監測全部正常。 19時46分,金川集團股份有限公司解除應急狀態,公司各單位恢復正常生產。 在疏散過程中,液氯充裝站崗位人員趙光平被氯氣熏嗆,梁永澤勞務隊作業人員何世偉腿部摔傷,上述人員被送往金川公司職工醫院救治。
防范措施:
1.金川集團股份有限公司要加強動火、受限空間等八大危險作業管理,修訂完善相關制度,督促下級單位認真學習《化學品生產單位特殊作業安全規范》,涉及重大危險源管理的二級單位定期要對重大危險源生產裝置、管道設施進行檢測、維護及評價,嚴格落實各項應急措施;督促各二級單位按照崗位、作業區域的危險程度制定完善安全防護用品佩戴標準,尤其在液氯充裝站等特殊危險場所作業時應配備充足有效的空氣呼吸器、自救器等安全防護用品;督促保安部切實規范門禁管理,嚴格執行出入登記制度。 2.工程建設公司要嚴格勞務隊準入和勞務人員資格審查,全面梳理公司及各下屬勞務隊特種作業人員持證上崗情況,堅決杜絕無證、不持證、持假證上崗作業等現象;建設項目施工前要進行風險評估并制定針對性的施工方案,相關負責部門要按照職責嚴格審核,確保安全保障措施有效可靠;在重大危險源區域進行特殊危險作業時,必須安排廠、車間兩級專人在現場負責;建立完善勞務人員三級安全培訓體系,安全教育培訓必須做到全員覆蓋,安全培訓要結合現場實際,提高培訓質量。 3.化工廠要建立完善動火報備制度,細化動火作業等級和范圍劃分標準,按照“誰審批,誰監督”、“誰簽字,誰負責”原則嚴格動火作業審批程序;在連接法蘭等關鍵部位安裝氯氣泄漏報警儀、緊急切斷閥、防凍應急裝備等系統,提升應急處置能力;邀請第三方機構對氯堿車間應急噴淋系統操作可靠性、液氯充裝站操作室及應急器材庫位置合理性進行充分論證,制定有效應對措施,確保應急措施有效實用,保障崗位人員安全。 4.貴金屬冶煉廠要認真學習法律法規規章,嚴格執行建設項目管理有關規定,規范危險作業施工方案審批及項目委托監理;建立完善考核機制,選派安全意識強、業務素質高的人員從事施工作業現場監護,加強對外來勞務人員作業的監督管理,確保各項安全措施落實到位。