事故經過：

新疆宜化公司“2·12”電石爐噴料灼燙事故后，開始對電石、氯堿、三聚氰胺、三胺、合成氨、尿素等裝置和自備電廠分步進行停產，至4月18日凌晨全部停車完畢。生產裝置全部停車后，能源事業部按照制定的《造氣系統停車方案》，將造氣輸煤系統皮帶上的煤全部清空，造氣爐爐內的煤全部拉空，煤氣系統也加裝盲板，但沒有按照《造氣系統停車方案》將12號造氣爐爐頂煤倉中的煤放空，剩有一半的煤在煤倉中留存至7月26日，沒有對12號造氣爐氧氣系統加裝盲板隔離。

自4月18日開始，新疆宜化公司對40萬噸合成氨、60萬噸尿素部分開展隱患排查，對排查出的問題進行整改，5月31日完成整改，向準東開發區事故停產整頓小組提出整改驗收申請；6月7日至9日，準東安全監管局組織驗收，并對開車方案進行審查；6月21日，準東安全監管局組織專家對驗收時提出的整改意見進行驗收，認為開車方案可行，具備開車技術條件；6月23日，針對新疆宜化公司“2·12”事故暴露出來的問題和停產整頓期間承包商又連續發生2起事故的情況，準東安全監管局成立工作組進駐新疆宜化公司，督導新疆宜化公司檢維修和隱患整改；7月9日，新疆宜化公司提出復產開車請示；7月10日，準東開發區事故停產整頓小組召開會議研究，原則同意新疆宜化公司40萬噸合成氨、60萬噸尿素項目及自備電廠試復產，要求在復產過程中，嚴格執行操作規程及工藝指標，與國家相關法律法規標準規范一一對標。

7月11日上午，接到準東開發區事故停產整頓小組復產決議后，新疆宜化公司董事長李銳組織召開復產動員會，討論確認已具備開車條件，并決定在當日18時進行自備電廠鍋爐點火，待蒸汽到達能源事業部后，由能源事業部負責逐步對造氣車間進行復產試生產。

7月11日18時，新疆宜化公司副總經理朱洪波電話向熱電事業部部長文彪下達鍋爐點火指令，之后熱電事業部完成自備電廠開機，制備蒸汽。

蒸汽到達能源事業部后，從7月11日21時至7月26日18時50分，在能源事業部部長劉興平指揮下，按照公司調度室指令、《造氣系統停車方案》及操作程序的要求，依次完成了南造氣車間四號系統20號、19號、16號、18號、17號造氣爐，北造氣車間二號系統9號、6號、8號造氣爐的點火。

7月26日，能源事業部部長劉興平在未接到任何指令的情況下，安排能源事業部擬依序完成南造氣車間12號、13號、14號、15號造氣爐的點火。

10時40分許，能源事業部部長劉興平當面通知能源事業部工藝技術員郭海亮，檢查南造氣車間三號系統，準備“墊渣”。

墊渣，就是給造氣爐底部添加一層塊狀煤渣，以避免烘爐時，溫度過高，將造氣爐的底部燒壞。根據新疆宜化公司《造氣操作規程》，墊渣屬于烘爐（將爐子溫度緩慢加熱至要求的溫度）的一部分，烘爐分為預熱性烘爐和正式烘爐，墊渣屬于預熱性烘爐的第一步，即：打開造氣爐的探火孔、方門，向爐內裝塊狀渣至爐蓖帽上200-300mm，再均勻加入50-100mm的底煤。

11時20分許，能源事業部技術員羅忠鴻和郭海亮對南造氣車間三號系統的油路閥門進行調試，并進行安全檢查，先后檢查了三號系統六號油泵，啟動了五號油泵，檢查是否存在漏點，然后開始調試單爐的煤氣總閥、煙道閥、氣化劑閥，檢查單爐的加焦機的圓盤閥和布料器閥，檢查氣化劑罐的排污閥、蒸汽導淋閥是否處于正常狀態，確認了三號系統12號造氣爐對應的閥門及導淋正常，對應的氣化機閥門確認關閉，但沒有檢查12號造氣爐爐頂煤倉是否有留存的煤。中控室當班人員通過DCS監控系統未發現12號造氣爐氧含量有異常情況。

16時許，郭海亮當面向劉興平匯報三號系統開爐前的檢查情況：13號、15號造氣爐的加焦機油路有問題，14號造氣爐布料器閥門不動作，12號造氣爐各項情況都正常。

16時30分許，在能源事業部四樓中控室，郭海亮安排能源事業部造氣二班班長何振生，派人檢查三號系統加焦機閥門動作是否正常，準備“墊渣”。何振生提出增加人手，郭海亮隨即通知正在中控室的四班操作工王春榮，安排王春榮到南造氣車間查看13號、15號造氣爐的加焦機油路和14號造氣爐布料器閥門不動作的原因，并指令：如果處理完畢，就可以給造氣爐“墊渣”，“墊渣”時要設定好加焦機的加料時間，并設為自動加焦狀態，加料機正常后，再返回中控室。王春榮當面接受了郭海亮的工作安排。

17時30分許，王春榮因工作內容太多，無法一人完成，便返回能源事業部四樓中控室，要求中控室當班班長何振生增加人員，何振生便安排操作工張華峰去南造氣車間協助配合王春榮的工作。

17時44分許，王春榮和何振生返回南造氣車間12號造氣爐現場操作閥門向爐膛內放煤進行“墊渣”，王春榮上到加焦機平臺上數次動作閥門，違反新疆宜化公司造氣安全操作規程，將12號造氣爐放煤通道的插板閥、圓盤閥和布料器閥等三道閥門同時打開進行放煤，并有一名操作工從別處取來一根類似鋼管的東西到12號造氣爐處對下料通道進行擊打。18時4分51秒，王春榮最后一次操作油路閥門。18時6分11秒，12號造氣爐爐頂煤倉底部下煤插板閥與加焦機之間的下煤通道處冒黑煙。18時6分12秒，12號造氣爐亮光一閃發生燃爆，隨即很短的時間內再次發生燃爆，現場黑煙彌漫，內有火星飛濺，持續一分半鐘后，逐漸消散。高溫氣浪及高溫結焦物將在12號造氣爐周邊作業的操作人員、檢維修及防腐保溫作業人員不同程度的灼傷。

事故現場共有135人作業，當場造成32人受傷。截止2017年8月25日，事故共造成5人死亡、15人重傷、12人輕傷。

直接原因：

新疆宜化公司操作人員將12號造氣爐爐頂煤倉中留存達3個多月的已經陰燃的煤放入12號造氣爐，且違規將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，致使放煤落差達13米，在放煤過程中由于煤中含有大量的煤塵，形成達到爆炸濃度的煤塵云，陰燃的煤塊與達到爆炸濃度的煤塵在富氧環境中發生煤塵燃爆。

間接(管理)原因：

1.新疆宜化公司能源事業部未按照《造氣系統停車方案》對4月18日生產裝置全部停車之后的12號造氣爐爐頂煤倉中的煤進行清理，造成留存的煤發生陰燃，在12號造氣爐點火準備過程中也未檢查12號造氣爐爐頂煤倉中是否有留存的煤，為燃爆提供了點火源。 2.新疆宜化公司能源事業部未按照《造氣系統停車方案》對4月18日生產裝置全部停車之后的12號造氣爐的純氧系統進行插盲板作業，造成12號造氣爐內呈富氧狀態，且在12號造氣爐開車前沒有進行安全檢查消除隱患，中控室操作人員在12號造氣爐點火過程中，未能發現12號造氣爐DCS監測系統氧含量比例、流量等參數異常，為燃爆提供了充裕的氧化劑。 3.新疆宜化公司能源事業部操作人員未嚴格按照操作規程和規章制度進行作業，違規將12號造氣爐放煤通道的三道閥門同時打開，在放煤過程中形成達到爆炸濃度的煤塵云，為燃爆提供了充裕的燃料。 4.新疆宜化公司安全檢查不仔細，存在漏洞，對《造氣系統停車方案》落實情況監督檢查不到位，對能源事業部現場作業組織監督不力，對造氣爐爐頂煤倉中的煤清理、造氣爐的純氧系統插盲板落實情況失查。 5.新疆宜化公司落實從業人員安全教育不到位，對現場操作人員未嚴格按照操作規程和規章制度進行作業督促檢查不力，對現場操作人員多次違章和習慣性違章監督管理不到位，處理不徹底，導致現場操作人員違章、違規操作。

應急救援：

接到事故報告后，準東開發區、昌吉州立即啟動生產安全事故應急預案，昌吉州人民政府主要領導和分管領導帶領公安、安全監管、總工會、財政等部門趕赴事故現場，指揮現場救援，并安排人員到新疆醫科大學第一附屬醫院、自治區人民醫院、蘭州軍區新疆總醫院、自治區職業病醫院、烏魯木齊燒傷醫院和吉木薩爾縣人民醫院做好受傷人員救治和死亡人員家屬的安撫工作。自治區黨委常委、昌吉州黨委書記沙爾合提·阿汗要求不惜一切代價全力救治受傷人員，妥善處理死亡人員善后工作。昌吉州邀請全國燒傷專科權威專家對傷者進行了全面會診，指導救治。 截止到8月25日，死者善后工作全部處理完畢。受傷人員中23名出院（其中8名傷者正在康復療養），3名重傷人員仍在住院治療，恢復較好。

防范措施：

（一）新疆宜化公司要切實增強安全生產意識，嚴格落實安全生產主體責任。 新疆宜化公司要切實增強安全生產意識，深刻反思“2·12”和“7·26”事故教訓，堅持問題導向，切實履行企業安全生產主體責任：一是要進一步細化各工藝操作規程，細化停車、開車操作等重點環節作業管理，標準化操作工序和步驟，做好上下游工藝的相互銜接，并嚴格落實確認制度。嚴禁違規或簡化操作，對重點和風險高的操作要實行負責人聯合確認制，對關鍵性作業點要實行唱票作業，禁止出現個人違章指揮、違規操作的行為。二是要認真分析近年來事故發生過程中作業人員違規操作和安全意識淡薄、管理人員違章指揮的根本原因，進一步加強對關鍵性崗位人員的安全教育培訓，對專業技術人員、設備維修人員、生產運維人員，要聘請有豐富操作、管理經驗的行業專家，開展分專業、分類別、分層次的一對一崗位安全培訓，全面提高從業人員整體安全生產操作水平。加強對承包商的管理和培訓。三是要進一步強化企業安全管理，按照“誰主管、誰負責”的原則，優化安全生產責任制落實，把責任落實到每一個人，形成一個運轉高效的安全管理體系。要抽調業務骨干，進一步梳理優化整改方案，找準查實問題，細化事故隱患治理，實施事故隱患閉環管理，全面提高安全管理水平。四是要把防范遏制事故發生作為首要任務，加大淘汰落后工藝設備力度，提高自動化水平，所有未能達到本質安全的工藝、設備、設施，必須徹底改造，從源頭上確保安全。五是要高度重視安全設施設計專篇、安全評價、安全標準化、危險與可操作性分析（HAZOP）等作用，防止走過場，為安全生產提供保障。 （二）牢固樹立安全發展理念，嚴守安全生產紅線。 昌吉州、準東開發區及其有關部門要深刻吸取“2·12”和“7·26”事故的慘痛教訓，深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要批示指示精神，牢固樹立安全發展理念，落實安全生產責任，強化事故防控體系建設，加大隱患排查治理工作力度，確保生產經營單位各項活動安全、規范和有序。要將安全生產擺在首位，和經濟發展等工作同部署、共謀劃，堅決糾正“重發展、輕安全”的錯誤觀念。在招商引資、項目建設等過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，任何單位和個人不得以任何理由降低安全生產的標準，嚴厲打擊安全生產領域的違法違規行為，嚴禁不按審批程序特事特辦。地方政府及有關部門要嚴格落實政府和部門監管責任，依法依規，嚴格監管。 （三）切實加強危險化學品行業安全監管，提高危險化學品行業安全監管水平。 昌吉州和準東開發區要進一步加強危險化學品安全監管，強化基層基礎建設，提高危險化學品生產經營單位安全生產工作基礎能力和從業人員素質建設，提高危險化學品行業整體安全水平。充分運用安全生產“黑名單”聯合懲戒制度，引導生產經營單位自覺加大安全投入、提高安全管理水平，淘汰落后的生產工藝、設備、設施。加強對設計、施工、監理、安全評價、安全咨詢等項目單位的管理，對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。進一步加強安全監管執法人員法律法規、行政執法、專業理論、新知識新技術新理論等方面的培訓，增強安全監管隊伍的監管能力、行政執法能力和重大隱患排查治理能力，全面提升安全監管能力素質，按照監管需要合理配置人員，提高安全監管執法人員解決實際問題的能力。