事故經過：

2017年6月8日6時23分左右，南京市鼓樓區江蘇路30號江蘇康達婦幼保健服務有限公司廚房發生液化石油氣泄漏爆燃事故，造成2人當場死亡，8人受傷。6月18日1名傷者因救治無效死亡。事故造成直接經濟損失600多萬元。

直接原因：

YSP118Ⅱ型液化氣氣瓶在無氣化裝置的場所使用，操作人員操作失當打開液相閥門，造成液化氣液體從氣瓶液相閥迅速泄漏氣化，且處置不當，導致泄漏的液化氣在氣瓶儲存間及廚房內部遇到激發能源發生兩次爆炸。

間接(管理)原因：

⑴江蘇康達婦幼保健服務有限公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度不健全，未制定用氣安全責任制和安全管理制度，未與南京堯舜燃氣有限公司簽訂供氣用氣合同，未安排專人負責氣瓶安全管理工作，未對涉及氣瓶操作人員開展燃氣安全使用知識培訓，致使更換使用新類型氣瓶的情況未能交接、操作人員操作氣瓶及應急處置不當，導致液化氣泄漏發生爆炸，是造成這起事故發生的主要原因。 ⑵南京堯舜燃氣有限公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度不健全，提供不真實材料獲取燃氣經營許可，未與江蘇康達婦幼保健服務有限公司簽訂供氣用氣合同，未根據YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應的安全管理制度，對送氣服務人員安全教育培訓不到位，致使送氣服務人員將YSP118Ⅱ型送至沒有氣化裝置的場所使用，是造成這起事故發生的重要原因。 ⑶南京益百石化有限公司作為氣瓶安全全面負責單位，安全生產主體責任不落實，安全生產管理制度不健全，未根據YSP118Ⅱ型氣瓶適用范圍制定相應的安全管理制度，對南京堯舜燃氣有限公司安全教育及督促不到位，致使南京堯舜燃氣有限公司將YSP118Ⅱ型氣瓶送至無氣化裝置的場所使用，是這起事故發生的又一重要原因。 ⑷鼓樓區湖南路街道及區衛計局、市建委南京市燃氣管理處、市公安局鼓樓區分局消防大隊、鼓樓派出所及其工作人員履行安全監管職責不到位，致使瓶裝液化氣經營和使用環節存在的安全隱患沒有得到有效排查和整治，這也是造成這起事故發生的原因之一。