事故經過：

2017年4月5日，亞特公司主要負責人萬國福安排黃代友、符明祥、仇禮權把儲油罐剩余20-30厘米高的燃料油抽轉出來，然后進行清罐作業。

4月6日上午8時，黃代友和仇禮權在廢水處理車間清理隔油池，符明祥使用固定泵將儲油罐的剩余油料轉移到其他罐體儲存；10點30分左右，符明祥轉油完畢，儲油罐剩下油泥和油的混合物，油泥是粘稠的膏狀體，重量大約占80%，油的重量大約占20%。固定泵安裝位置離儲油罐底約有5-6厘米，這部分剩余油料不能用固定泵轉出，于是三名作業人員打開罐底四個人孔并布設新的輸油管，準備使用臨時移動泵進行抽轉； 10點50分許，作業人員用插頭插向非防爆的插線板時，產生電氣火花引爆油氣和空氣形成的爆炸性混合物，發生爆炸引發大火，造成黃代友、符明祥、仇禮權三名作業人員當場死亡

直接原因：

1.清罐作業人員打開儲油罐人孔后，未進行充分通風換氣，周圍遮擋嚴密，造成作業區域彌漫大量易燃易爆油氣； 2.作業人員違章使用非防爆的移動泵和插線板，當作業人員接通移動泵電源的瞬間，移動泵插頭和插線板插孔之間產生的電氣火花，引爆油氣和空氣形成的爆炸性混合物后引發火災。

間接(管理)原因：

1.亞特公司企業安全生產主體責任落實不到位： (1)亞特公司缺乏有效的安全管理，未配備專職或者兼職的安全生產管理人員。公司安排黃代友為分管生產和分管安全的副廠長，但未配備其他專職或者兼職的安全生產管理人員。公司沒有2016年、2017年的安全會議記錄、安全隱患排查記錄、安全檢查記錄等安全管理基礎資料，沒有符明祥、仇禮權、黃元方等作業人員的崗前安全生產教育培訓記錄及考試考核錄用資料； (2)本次儲油罐清罐作業為受限空間作業，屬于特殊作業范疇。作業前應辦理《受限空間安全作業證》等審批手續，清罐作業人員應該打開人孔進行充分通風換氣，并用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周圍氣體濃度進行嚴格監測后，方才進入罐內用瓢、桶等工具清理油泥。但本次清罐作業，亞特公司既未按規定辦理《受限空間安全作業證》，且清罐作業人員也未進行充分通風換氣，未使用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周圍氣體濃度進行嚴格監測，違章使用非防爆的臨時移動泵和插線板進行作業； (3)亞特公司未嚴格落實安全隱患排查制度。施工現場沒有持證安全管理人員進行日常安全管理，未能及時排查和消除施工現場清罐作業人員未進行充分通風換氣、未使用含氧探測儀及可燃氣檢測儀對周圍氣體濃度進行嚴格監測、使用非防爆的臨時移動泵和插線板作業等重大安全隱患； (4)亞特公司存在超范圍經營情形。亞特公司存在非法從事燃油料勾兌、調和、除質的生產行為，且除質過程中存在使用少量危化品的行為。 2.來鳳街道辦事處未按規定履行“轄區內安全生產工作”職責，存在重大失職失責情形。亞特公司屬于限下企業，按照安全生產監管原則，應由屬地政府負責限下企業的日常監管。來鳳街道辦事處失職失責表現在：一是未嚴格落實區安委辦要求，在2016年、2017年兩次安全生產大檢查中未能發現亞特公司存在嚴重的安全隱患，督促企業落實安全生產主體責任不力；二是未嚴格執行日常檢查計劃，未對亞特公司相關證照、安全操作規程和安全生產培訓情況等進行檢查；三是未按規定開展打非治違工作，未能發現亞特公司存在超范圍經營情形。 3.區安監局未按規定履行“行業安全監管”和“安全生產綜合監管”職責，存在重大失職失責情形。一是沒有嚴格按照區政府批復方案要求的關閉標準執行對亞特公司的關停驗收工作。針對亞特公司提輕車間生產出的部分產品燃料油，督促亞特公司及時妥善處理不力，未消除其儲存能力，未消除重大安全生產隱患。致使亞特公司違規將這部分產品燃料油與購買的DST5#燃料油和粗白油進行非法勾兌、調和、除質及儲存。根據事故調查組技術分析報告，引發爆炸的正是上述油品混合后產生的油氣和空氣形成的爆炸性混合物。二是未按規定履行“危化品安全生產打非治違”職責。在打非治違工作中，區安監局對來鳳街道督促指導不力，未能發現亞特公司存在涉及危化品的生產工藝。三是未按規定履行“牽頭建立、執行重點行業領域安全工作聯席會議制度”職責。區安監局在退出行業監管時，未及時牽頭召開危化品安全工作局級聯席會議，未向相關單位通報亞特公司注銷危化品生產許可證情況，未明確該公司后續行業安全監管責任單位，造成安全監管工作出現嚴重的“脫節”和“空白”問題。四是未按規定履行“安全生產綜合監管”職責。區安監局作為安全生產綜合監管部門，對區商務局、區經信委、區環保局履行安全監管責任督促指導不力，特別是對區商務局履行行業監管責任督促指導不力。對來鳳街道履行屬地監管責任督促指導不力，致使其在兩次安全生產大排查大整治工作中，未能發現亞特公司存在重大安全隱患；對來鳳街道未嚴格按照檢查要件開展日常監管工作失察，沒有發現來鳳街道安全生產日常管理中存在漏洞。 4.區商務局未按規定履行“安全監管”、“行業安全監管”和“打非治違”職責，存在重大失職失責情形。一是2016年6月8日前，區商務局作為亞特公司從事“銷售燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，橡膠制品”的行政監管部門，未按規定履行“安全監管”職責。2016年6月8日以后，區商務局作為亞特公司從事“銷售燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，橡膠制品”(2016年6月8日至2016年7月25日)；從事“銷售燃料油、柴油、潤滑油”(2016年7月25日至2016年9月1日)；從事“銷售燃料油、柴油、潤滑油、粗白油”(2016年9月1日至事故發生)的行業行政主管部門，未按規定履行“行業安全監管”職責。區商務局安全生產大排查大整治工作落實不力，長期未將亞特公司納入年度安全生產檢查計劃，沒有相關檢查管理記錄。沒有督促來鳳街道履行好日常監管職責，未嚴格落實安全隱患排查制度，未能及時發現亞特公司落實企業主體責任不到位，安全操作規程和安全生產培訓存在重大疏漏等問題。二是未按規定履行“對本行業非法生產經營建設行為進行嚴厲打擊”職責，在“打非治違”行動中未能發現亞特公司存在非法從事燃料油勾兌、調和、除質的生產行為。 5.區經信委未按規定履行“安全監管”職責和“行業安全監管”職責，存在失職失責情形。區經信委在2016年6月8日前，作為亞特公司從事“生產燃料油(非危化品部分)、柴油(非危化品部分)，潤滑油調配”的行政監管部門，未按規定履行“安全監管”職責；在2016年6月8日至2016年7月25日期間，作為亞特公司從事上述經營項目的行業行政主管部門，未按規定履行“行業安全監管”職責。在上述時間段，區經信委未按規定落實安全檢查管理制度；沒有督促來鳳街道履行好日常監管職責，未嚴格落實安全隱患排查制度，未能及時發現亞特公司落實企業主體責任不到位，安全操作規程和安全生產培訓存在重大疏漏等問題。 6.區環保局未按規定履行“安全監管”職責和“行業安全監管”職責，存在失職失責情形。2016年6月8日前，區環保局作為亞特公司從事“廢油回收”的行政監管部門，未按規定履行“安全監管”職責；2016年6月8日至2016年7月25日期間，作為亞特公司從事上述經營項目的行業行政主管部門，未按規定履行“行業安全監管”職責。在上述時間段，區環保局未按規定落實安全檢查管理制度；沒有督促來鳳街道履行好日常監管職責，未嚴格落實安全隱患排查制度，未能及時發現亞特公司落實企業主體責任不到位，安全操作規程和安全生產培訓存在重大疏漏等問題。 7.區工商局未按規定履行“查處超出核準登記的經營范圍或者經營方式從事經營活動”職責，在日常檢查和安全生產大排查大檢查中，未能發現亞特公司存在超出核準登記的經營范圍或者經營方式違規從事經營活動的情況，存在失職失責情形。

應急救援：

事故發生后，事故單位立即撥打119報警電話及120急救電話。璧山區政府緊急啟動應急預案，趕赴事故現場開展救援和搶險。市安監局領導立即率領相關處室負責人和市政府專家組人員到現場指導救援工作。璧山區消防支隊于10時57分接到火警電話，立即派出6輛消防車和46名官兵前往爆炸火災現場進行搶險救援。12時，火勢被基本撲滅。火勢被撲滅后，消防支隊繼續利用消防水槍針對火罐及鄰近罐持續降溫監護確保安全。 事故得到有效控制，無次生事故發生，善后處理有序開展，3名死者善后賠償到位，社會秩序穩定。

防范措施：

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發生，針對本次事故的特點，建議如下： (一)璧山區人民政府和有關職能部門要把安全生產工作擺在更加突出的位置，牢固樹立科學發展、安全發展理念，大力推進“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產責任體系的建立健全與落實，細化責任清單管理工作，積極推動安全生產的文化建設、法治建設、制度建設、機制建設、技術建設和力量建設。 (二)璧山區人民政府和有關職能部門應集中開展危險化學品安全專項整治行動。對涉及危險化學品生產、儲存、經營、使用的單位、場所普遍開展一次徹底的摸底清查，切實掌握危險化學品經營單位重大危險源和安全隱患情況，對發現掌握的重大危險源和安全隱患情況，分地區逐一登記并明確整治的責任單位和時限；對嚴重威脅人民群眾生命安全的問題，采取改造、搬遷、停產、停用等措施堅決整改；對違反規劃未批先建、批小建大、擅自擴大許可經營范圍等違法行為，堅決依法糾正，從嚴從重查處。 (三)璧山區各部門要按照職責分工，進一步強化安全監管責任，更加細化“月度安全生產監督檢查計劃”，嚴格落實“年度安全生產監督檢查計劃”，加強隱患排查的清單管理工作。對本次事故暴露出來的安全管理薄弱環節，及時制定整改措施，進一步加強部門間的溝通、協調，防止出現“監管真空”，堅決預防和杜絕類似事故再次發生。 (四)璧山區來鳳街道應加強屬地安全生產管理。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”及“三個必須”的安全生產管理體制。更加細化“月度安全生產監督檢查計劃”，嚴格落實“年度安全生產監督檢查計劃”，加強隱患排查的清單管理工作。辦所人員應強化業務學習，依托專家技術服務，增加工作責任心和企業服務意識。 (五)璧山區人民政府應當更加細化各部門的安全生產職責，督促各行業主管部門各司其職、各盡其責、通力合作，夯實全區安全生產管理工作。