事故經(jīng)過：

盛銘公司租賃萬華公司廠房、設(shè)備從事化工品生產(chǎn)。4月2日13時(shí)許，盛銘公司安慶負(fù)責(zé)人潘桂盛組織8名工人，開始在烘干粉碎分裝車間的東第二間粉碎分裝一黑色物料。

圖1：萬華公司北車間平面布置圖 

17時(shí)許，在重新啟動(dòng)粉碎機(jī)時(shí)，粉碎機(jī)下部突發(fā)爆燃，瞬間引燃操作面（車間東第二間、第三間）物料。2名操作工從車間東第一間北側(cè)窗戶逃生（1人左跟骨粉碎性骨折，1人嚴(yán)重?zé)齻斯鹗⑴c1名操作工從東第三間北側(cè)門口逃生；其余5人未能逃生（見圖2）。之后，火勢(shì)迅速蔓延，引燃化工原料庫(kù)物料。

直接原因：

該起事故的直接原因是：粉碎、收集、分裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件，無除塵設(shè)施，導(dǎo)致可燃性粉塵積聚，使用不防爆電器產(chǎn)生電火花，引發(fā)可燃性粉塵爆燃。同時(shí)，由于車間布置不合規(guī)，生產(chǎn)組織安排不合理，無應(yīng)急處置能力，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 （一）爆燃物質(zhì)的認(rèn)定 鑒于發(fā)生爆燃的物料全部燒毀，事故幸存者對(duì)爆燃的物料供述不一，在專家組充分調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，事故調(diào)查組向省司法部門移交了有關(guān)問題線索。經(jīng)司法機(jī)關(guān)縝密偵查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)粉碎的黑色物料為含活性炭雜質(zhì)的二羥基丙基茶堿。 （二）爆燃原因分析 1.有關(guān)因素排除情況 （1）排除人為因素。通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查問詢及分析查證，可以排除人為破壞導(dǎo)致爆燃事故的可能。 （2）排除酒精蒸汽遇點(diǎn)火源爆燃情況。除盛銘公司安慶負(fù)責(zé)人潘桂盛（非直接作業(yè)人員）供述“事故物料為含25%酒精的二羥基丙基茶堿”外，其他幸存者均供述，引發(fā)爆燃的物料為干燥物料，不含大量酒精，且粉碎時(shí)產(chǎn)生大量粉塵，作業(yè)人員需戴口罩防護(hù)。 （3）排除點(diǎn)火源情況。一是排除點(diǎn)火源為現(xiàn)場(chǎng)人為明火。據(jù)3名幸存者講述，現(xiàn)場(chǎng)無人使用明火。二是排除粉碎機(jī)電機(jī)以及其倒順開關(guān)以外其他電器火花。現(xiàn)場(chǎng)電器，除粉碎機(jī)的電機(jī)以及其倒順開關(guān)不防爆外，其他電器（如：配電盒、燈具等）均為防爆型，并且爆燃點(diǎn)在粉碎機(jī)下部，該位置只設(shè)有粉碎機(jī)的電機(jī)以及其倒順開關(guān)兩個(gè)電器。 2.發(fā)生爆燃原因分析。事故當(dāng)天，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行二羥基丙基茶堿粉碎作業(yè)，因現(xiàn)場(chǎng)無除塵設(shè)施，粉碎產(chǎn)生的粉塵穿過出料口布袋釋放在粉碎機(jī)周圍，形成粉塵爆炸環(huán)境，至17時(shí)許，在作業(yè)人員停機(jī)休整一段時(shí)間后，重新起動(dòng)粉碎機(jī)倒順開關(guān)（位于粉碎機(jī)體側(cè)，距地面約30厘米高處）時(shí)，產(chǎn)生的電火花迅速引發(fā)粉塵爆燃，瞬間引燃現(xiàn)場(chǎng)大量堆積的物料。 （三）遇難者未能逃生的原因分析 1.事故車間只有一個(gè)出口，事發(fā)時(shí)車間二道門出口被堆放的大量易燃物料阻擋，并被火焰封堵，造成二道門內(nèi)人員無法從二道門快速逃生。 2.事故車間東第二間北側(cè)窗戶被堵，人員只能從相鄰的東第一間的窗戶逃生，錯(cuò)過了逃生時(shí)機(jī)。 3.事故車間面積狹小，人員較多。盛銘公司平時(shí)粉碎分裝作業(yè)安排4人，事發(fā)時(shí)突擊組織生產(chǎn)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù)增加到8人。 4.企業(yè)應(yīng)急管理全方位缺失。事故發(fā)生后，企業(yè)完全不具備自救條件，無任何緊急處置措施。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，國(guó)家安全監(jiān)管總局迅速派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，省安全監(jiān)管局主要負(fù)責(zé)人率有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和應(yīng)急處置工作。安慶市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立事故現(xiàn)場(chǎng)指揮部和專家指導(dǎo)組，積極組織力量開展應(yīng)急救援，調(diào)集市區(qū)所有消防中隊(duì)及安慶石化專職消防隊(duì)33輛消防車、151名官兵和專職消防隊(duì)員，出動(dòng)350名公安干警和安監(jiān)、環(huán)保、醫(yī)療等部門人員，截至當(dāng)日20時(shí)10分，現(xiàn)場(chǎng)明火被全部撲滅。 4月3日1時(shí)55分，遇難者遺體全部找到并送往安慶殯儀館。4月6日晚，5名遇難者家屬與企業(yè)委托人達(dá)成賠償協(xié)議。4月7日，完成遺物認(rèn)領(lǐng)工作，遺體在安慶市殯儀館火化，家屬情緒穩(wěn)定并于7日陸續(xù)返回。同時(shí)，對(duì)3名傷者積極進(jìn)行治療，1名輕傷者于事發(fā)第二天出院，另2名傷者傷情穩(wěn)定，進(jìn)行恢復(fù)性治療。

事故教訓(xùn)：

（一）安全發(fā)展理念樹立不牢。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，“人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的紅線。”該起事故再一次驗(yàn)證，沒有安全保障作為前提的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，必然會(huì)以犧牲人的生命為代價(jià)，必然會(huì)阻礙經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展。對(duì)企業(yè)顯而易見的問題，長(zhǎng)期視而不見，安全防線層層失守，其深層次原因就是重發(fā)展、輕安全，安全發(fā)展理念樹立不牢，紅線意識(shí)不強(qiáng)。 （二）企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)是最大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任主體，其主要負(fù)責(zé)人對(duì)本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。事故企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，唯利是圖，罔顧生命，長(zhǎng)期從事非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患處于失控狀態(tài)，不發(fā)生事故是僥幸，發(fā)生事故是必然。 （三）執(zhí)法處罰不嚴(yán)格是最大的漏洞。嚴(yán)格執(zhí)法是政府部門履行法定監(jiān)管職責(zé)所系，是推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的有力抓手，也是安全生產(chǎn)的重要保障。該起事故表明，監(jiān)管執(zhí)法“寬、松、軟”和“不會(huì)、不愿、不敢、不規(guī)范”問題較為嚴(yán)重，以檢查代替執(zhí)法、以要求代替處罰等現(xiàn)象較為普遍，降低了非法成本，助長(zhǎng)了非法行為，留下了監(jiān)管漏洞。 （四）沒有強(qiáng)烈的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)意識(shí)，就沒有嚴(yán)格的監(jiān)管。事故調(diào)查過程中，接受調(diào)查了解的有關(guān)政府部門，都認(rèn)為對(duì)事故企業(yè)進(jìn)行了檢查、提出了整改要求，有的對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談、提醒，要求企業(yè)不能生產(chǎn)，有的對(duì)企業(yè)存在的違法問題進(jìn)行了立案、準(zhǔn)備查處，盡到了監(jiān)管責(zé)任。事實(shí)上，有的避重就輕，沒有依法查處；有的查處不及時(shí)、不徹底。監(jiān)管人員的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)意識(shí)不強(qiáng)，談何嚴(yán)格依法監(jiān)管。 （五）必須加強(qiáng)對(duì)“僵尸企業(yè)”“停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)”的監(jiān)管。該起事故暴露出“僵尸企業(yè)”“停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)”安全隱憂多，疏于監(jiān)管。一是實(shí)際生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)狀況不正常，無力投入，易出現(xiàn)為逐利而冒險(xiǎn)非法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。二是不具備安全生產(chǎn)條件，安全隱患多、風(fēng)險(xiǎn)大，極易引發(fā)事故。三是歷史欠賬多、情況復(fù)雜，有關(guān)政府部門唯恐避之不及，放松監(jiān)管。為此，政府及有關(guān)部門必須依法加強(qiáng)對(duì)這類企業(yè)的監(jiān)管。

防范措施：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，提出以下事故防范措施建議： （一）牢固樹立安全發(fā)展理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)體制機(jī)制建設(shè)。牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守安全紅線，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。進(jìn)一步健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任落實(shí)到位。落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，明確部門安全監(jiān)管職責(zé)范圍，消除監(jiān)管盲區(qū)。加強(qiáng)安全監(jiān)管力量建設(shè)，特別是基層一線安全監(jiān)管力量建設(shè)，強(qiáng)化行政執(zhí)法職能。抓緊建立并有效運(yùn)行安全生產(chǎn)“六項(xiàng)”機(jī)制，持續(xù)組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和“打非治違”行動(dòng)，防范生產(chǎn)安全事故。 （二）強(qiáng)化事故警示教育，增強(qiáng)全社會(huì)安全生產(chǎn)意識(shí)。采取多種形式，充分發(fā)揮報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，以此次事故和其他典型事故為案例，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中組織開展事故警示教育，增強(qiáng)全社會(huì)的安全生產(chǎn)意識(shí)。 （三）強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，保證具備安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，提高從業(yè)人員安全意識(shí)、安全操作技能和事故應(yīng)急處置能力，確保安全生產(chǎn)。 （四）加大監(jiān)管執(zhí)法力度，依法查處各類非法違法行為。堅(jiān)決整治監(jiān)管執(zhí)法“寬、松、軟”和“不會(huì)、不愿、不敢、不規(guī)范”問題，對(duì)執(zhí)法不嚴(yán)、查處不力的要實(shí)行事前問責(zé)，對(duì)由此引發(fā)事故的要嚴(yán)肅追責(zé)。持續(xù)加大監(jiān)管執(zhí)法力度，依法查處各類非法違法行為，切實(shí)改變以檢查代替執(zhí)法、以要求代替處罰等現(xiàn)象，以嚴(yán)格執(zhí)法推動(dòng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。 （五）扎實(shí)開展“僵尸企業(yè)”“停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)”安全排查治理。聚焦“僵尸企業(yè)”“停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)”開展全覆蓋排查，摸清底數(shù)，制定方案，分地區(qū)分行業(yè)領(lǐng)域落實(shí)整治任務(wù)、措施、時(shí)限、資金、責(zé)任單位和責(zé)任人，同時(shí)要建立動(dòng)態(tài)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件或存在重大隱患長(zhǎng)期得不到治理的企業(yè)，要明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，堅(jiān)決關(guān)停；對(duì)將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人，要嚴(yán)格依法查處；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題線索，要追根溯源、一查到底。 （六）加強(qiáng)源頭管控，防止化工產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移帶來新風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)籌規(guī)劃編制，規(guī)范化工產(chǎn)業(yè)布局，加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施過程監(jiān)管。核清化工園區(qū)（集中區(qū)）邊界，明確功能定位，強(qiáng)化安全衛(wèi)生防護(hù)距離和規(guī)劃環(huán)評(píng)約束，不符合要求的化工園區(qū)（集中區(qū)）、化工品儲(chǔ)存項(xiàng)目要依法關(guān)閉退出。嚴(yán)格安全準(zhǔn)入，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大” 的危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施部門聯(lián)合審批，危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)搬遷改造及新建化工生產(chǎn)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)（集中區(qū)），禁止在化工園區(qū)（集中區(qū)）外新建、擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目，禁止引進(jìn)國(guó)家限制類涉及危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的項(xiàng)目。 （七）全面推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)省政府關(guān)于危險(xiǎn)化學(xué)品安全綜合治理工作的部署要求，在已有工作的基礎(chǔ)上，建立完善督查機(jī)制，采取多種方式強(qiáng)化推動(dòng)，及時(shí)研究解決工作中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。對(duì)綜合治理任務(wù)實(shí)行清單管理，研究制定考核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，完成一項(xiàng)、驗(yàn)收一項(xiàng)，確保各項(xiàng)任務(wù)落地見效