事故經過：

上一班員工由于24小時上班，身體疲勞，在崗位上瞌睡，錯過了投料時間，本應在晚上11時左右投料（平時都是晚上11時左右投料)，而當天卻在凌晨4時左右投料，在滴加濃硫酸20-25°C保溫2小時后，交接給下一班（白天班)。下一班未進行升溫至60-68°C并保溫5小時操作，就直接開始減壓蒸餾，蒸了約20多分鐘，發現沒有甲苯蒸出，操作工繼續加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動切斷裝置失去作用），約半小時后（即8:50左右)，發生爆燃。

直接原因：

開始減壓蒸餾時甲苯未蒸出，當班工人擅自加大蒸汽開量且違規使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動閥門自動切斷裝置失去作用。蒸汽開量過大，外加未反應原料繼續反應放熱，釜內溫度不斷上升，并超過反應產物（含乳清酸）分解溫度105°C。反應產物（含乳清酸）急劇分解放熱，體系壓力、溫度迅速上升，最終導致反應釜超壓物理爆炸。

間接(管理)原因：

1.華邦公司對蒸汽旁通閥管控不到位,既未采取加鎖等杜絕使用措施,也未在旁通閥上設置警示標志,在作業工人違規使用蒸汽旁路通道時，未能發現并糾正,致使反應釜溫度和蒸汽聯鎖切斷裝置失去作用。 2.華邦公司未對DDH生產工藝進行風險論證，未掌握環合反應產物溫度達到105°C會劇烈分解，反應釜內壓力會急劇上升；對生產工藝關鍵節點控制不到位，批準使用的環合反應安全操作規程未能細化濃縮蒸餾操作，未規定操作復合程序，且操作規程部分內容與設計工藝實際操作內容不相符，編寫存在錯誤，規程操作性差。 3.華邦公司未有效落實安全生產責任制、崗位責任制和領導干部帶班（值班）制度，對生產工藝流程缺乏有效監管，對夜班工人睡崗現象失察失管，致使錯過投料時間；對從業人員安全意識、責任風險意識教育培訓不到位，致使車間操作工人習慣性違反操作規程、變更生產工藝流程。 4.遼寧省石油化工規劃設計院有限公司在設計華邦公司DDH 技改項目環合反應加熱方式時，未對所設計項目進行必要的安全認證，也未開展項目風險研究或要求提供第三方風險研究結論，設計采用蒸汽加熱方式，導致項目設計存在本質安全隱患。 5.臨海醫化園區管委會安全生產屬地監管重視不夠，與頭門港新區、臺州灣循環經濟產業集聚區臨海分區合署辦公后，未落實醫化園區安全生產分管領導，未專門設立醫化園區安全生產工作機構，致使醫化園區安全生產行政管理體系不完善，安全管理弱化。醫化園區安全監管工作推進不力，隱患排查不徹底，影響較大的生產安全事故屢有發生。 6.臨海市安全生產監督管理部門部署危險化學品重點縣安全生產攻堅工作推進不力,對醫藥化工企業危險化學工藝重點生產環節危險性認識不足，對未列入危險化學品名錄的新產品和中間體的物性特征研究不夠，對化工企業技改項目工程設計安全重視不夠、工作指導不夠到位。

應急救援：

接到事故報警后，臨海市政府立即啟動應急預案，市委市政府主要領導第一時間趕赴現場，組織公安、消防、安監、經信、環保、衛生等力量開展應急救援和善后處置工作。臨海市政府梅式苗代市長當即成立三個工作小組，分別由市政府主要領導牽頭，邊進行事故救援、邊調查處置、邊開展安全生產綜合整治工作。同時抽調市級機關和頭門港新區、醫化園區相關工作人員，對遇難者家屬進行一對一慰問安撫，全力做好遇難者家屬接待和賠付工作。目前，善后處理工作已結束，3名遇難者家屬均已簽訂協議并領取賠償金，當地社會秩序穩定。

防范措施：

本次事故給人民生命財產造成重大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防范類似事故再次發生，提出如下建議措施： （一）強化生產作業崗位管理，堅決杜絕違章違規操作行為。華邦公司要特別重視關鍵崗位、危險崗位作業人員的教育培訓，加強崗位培訓的考試考核力度，努力提升作業人員崗位操作技能。要教育廣大作業人員務必樹立起“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”的安全責任意識，對安全培訓不合格或安全責任意識不到位的員工，要堅決不予上崗作業。公司、車間要嚴格落實崗位責任制，嚴格執行安全生產規章制度，加強對班組作業人員執行勞動紀律、作業規程的抽查、檢查，全力消除違章指揮和違規作業現象。 （二）深入開展危險化學品領域安全整治，嚴厲打擊各類安全生產違法行為。臨海市人民政府、頭門港新區管委會和相關企業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照國務院和省危險化學品安全綜合治理實施方案要求，全面開展危險化學品領域安全綜合治理。要加大落后產能淘汰力度，按10%-15%比例要求淘汰產能落后、工藝水平低、安全條件差的企業。要積極部署開展涉及“兩重點一重大”生產儲存裝置設計診斷和自動化控制系統改造升級核查，對存在弄虛作假、擅自停用自控裝置、提升改造整改不到位等行為的企業，堅決停產整頓，對不具備安全生產條件的，堅決予以關閉。行業安全監管部門要加大對醫藥化工企業的監管執法力度，對檢查中發現的非法違法行為，要嚴厲打擊；對發現的事故隱患，要依法督促整改到位。 （三）高度重視化工工藝關鍵節點管控，切實提升生產工藝本質安全。化工行業特別是精細化工企業，要高度重視化工工藝反應溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力（安全閥、爆破片的設定壓力）等安全核心數據的采集，為生產工藝流程編寫提供安全保障；高度重視分離、蒸餾、干燥等化工單元操作的危險性，加強操作人員風險教育；高度重視未列入危險化學品名錄（2015年版）的新品種和中間體的物性特征分析，確保科學管理、安全使用；高度重視生產工藝本質安全設計，嚴格設計單位準入，嚴把審批關，堅決杜絕設計能力差、技術薄弱的中介服務機構開展化工項目設計業務；要加大安全投入，各個生產步驟和生產環節必須要有安全科學的管控措施或安全設計，杜絕給員工有犯錯的機會。 （四）進一步加強宣傳教育，提高社會公眾安全意識。臨海市政府及其相關部門要認真開展事故警示教育，提高基層干部、相關企業的安全生產法制意識和責任意識，積極開展對企業職工的安全教育培訓，提高發現險情、遇險逃生和自救互救的能力。同時，要加大宣傳力度，充分發揮各類媒體和社會公眾的監督作用，及時舉報和曝光各類重大安全隱患、非法違法行為，實現安全生產工作群防群治。 （五）進一步加快規劃編制,優化產業布局。臨海市政府要加快醫化產業安全發展規劃編制，科學設置危險化學品生產區域，優化危險化學品產業布局；加強化工園區安全風險管控，全面開展區域定量風險評估，科學確定區域風險等級和風險容量，提出并落實有效降低區域安全風險的政策措施；積極推進化工園區安全監管、危險源管控、人流物流管控、應急保障和醫療救助“五個一體化”管理，有效防范和控制各類危險化學品事故的發生。 （六）進一步落實屬地監管和行業監管職責，切實完善安全生產監管體系建設。臨海市頭門港新區管委會、臨海醫化園區管委會應當進一步重視安全生產監管工作，根據實際需要配置配強安全生產分管領導，切實改變醫化園區管委會安全生產無行政分管領導局面。臨海市政府應建立醫化園區安監局，按專業監管人員配比不少于在職人員75%的要求，強化危化品安全監管隊伍建設，切實承擔起園區安全生產監管任務。要解決安全監管執法人員無法持證問題，著力推進管委會安全生產監管執法規范化建設，努力提升基層安全生產監管能力水平。