事故經(jīng)過(guò)：

2016年11月18日晚夜班當(dāng)班操作工共9人，其中生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)7名操作工，另外2名工人在其他車(chē)間。18日晚20時(shí)30分當(dāng)班人員接班，開(kāi)始做準(zhǔn)備工作，22時(shí)30分左右，二層平臺(tái)反應(yīng)釜主操作工邢東振完成向反應(yīng)釜內(nèi)加工藝水及液堿工作，開(kāi)始降溫，19日0時(shí)10分左右，料溫8℃，邢東振叫來(lái)輔助工張建旺在二層平臺(tái)通過(guò)開(kāi)啟反應(yīng)釜人孔口一起投加半胱胺鹽酸鹽，投加完成后開(kāi)始降溫，約1個(gè)小時(shí)后，邢東振與張建旺又通過(guò)人孔口向反應(yīng)釜內(nèi)投放荒酸二甲酯（真空系統(tǒng)處于開(kāi)啟狀態(tài)），當(dāng)投放到大約第11袋時(shí)（每袋重約40kg，需要投18袋），邢東振出現(xiàn)呼吸困難、站立不穩(wěn)現(xiàn)象，雙手扶在了反應(yīng)釜上，張建旺見(jiàn)狀，迅速將其拖拽到反應(yīng)釜西側(cè)，同時(shí)呼救，在一層的班長(zhǎng)楊良俠，離心操作工張新卯、韓鳳友聽(tīng)到呼救后相繼跑到二層平臺(tái)，楊良俠給車(chē)間主任任峰峰打電話(huà)，撥通電話(huà)后隨即暈倒，張建旺見(jiàn)狀迅速將楊良俠抱到車(chē)間北門(mén)外，張新卯、韓鳳友關(guān)閉二層平臺(tái)反應(yīng)釜的人孔蓋，隨即張新卯暈倒，韓鳳友跑出車(chē)間呼救，離心操作工周保旺與幫忙清理離心機(jī)的常書(shū)棟在救援過(guò)程中也中毒暈倒。

任峰峰接到楊良俠電話(huà)后，趕到事發(fā)車(chē)間，并給噻呋酰胺車(chē)間主任史春雷打電話(huà)，讓工人們戴好防毒面具過(guò)來(lái)救人，后相繼將邢東振、張新卯、周保旺、常書(shū)棟四人救出，并對(duì)5名中毒者緊急施行胸部按壓心臟復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治。

于鵬撥打了120急救電話(huà)，02時(shí)27分左右，第一輛120急救車(chē)到達(dá)，第二輛急救車(chē)隨后到達(dá)，將楊良俠、常書(shū)棟、張新卯拉至哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院進(jìn)行急救；02時(shí)30分左右，第三輛車(chē)急救車(chē)到達(dá)，為武邑縣醫(yī)院急救車(chē)，將周保旺拉至武邑縣醫(yī)院進(jìn)行急救。隨即公司值班人員（任峰峰、史春雷、于鵬）駕駛公司車(chē)輛把邢東振送到哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院進(jìn)行急救。邢東振、周保旺、張新卯3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡；常書(shū)棟，楊良俠住院治療，暫無(wú)生命危險(xiǎn)。

直接原因：

天潤(rùn)公司和隆信公司合作工業(yè)化實(shí)驗(yàn)噻唑烷過(guò)程中，使用不成熟的生產(chǎn)技術(shù)，工藝設(shè)計(jì)存在缺陷，造成副產(chǎn)品甲硫醇等有毒混合氣體外泄，致主操作工中毒，現(xiàn)場(chǎng)人員施救不當(dāng)，造成事故擴(kuò)大。

間接(管理)原因：

1、隆信公司法人代表劉何華提供了不成熟的技術(shù)，生產(chǎn)工藝不成熟，由其設(shè)計(jì)的噻唑烷實(shí)驗(yàn)裝置存在缺陷，首次技術(shù)，未經(jīng)安全論證就投入使用，擅自組織冒險(xiǎn)進(jìn)行噻唑烷試驗(yàn)生產(chǎn)。 2、隆信公司法人代表劉何華明知甲硫醇的危險(xiǎn)特性，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析辨識(shí)，未制定有效的安全防護(hù)措施，未告知現(xiàn)場(chǎng)操作人員危險(xiǎn)性，未制定安全操作規(guī)程，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，致使現(xiàn)場(chǎng)操作人員對(duì)甲硫醇的危害性認(rèn)識(shí)不足，防護(hù)不當(dāng)。 3、天潤(rùn)公司采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術(shù)，未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，未制定有效的安全防護(hù)措施，未制定安全操作規(guī)程，擅自組織職工冒險(xiǎn)作業(yè)。 4、天潤(rùn)公司擅自改造生產(chǎn)設(shè)備和工藝，擅自組織噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗(yàn)。 5、天潤(rùn)公司安全生產(chǎn)三項(xiàng)制度、“五落實(shí)，五到位”的規(guī)定形同虛設(shè)；各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。公司組織機(jī)構(gòu)混亂，分工不明，職責(zé)不清。比如：存在安全科受生產(chǎn)技術(shù)部領(lǐng)導(dǎo)；任命的有資質(zhì)的專(zhuān)職安全管理人員實(shí)際不負(fù)責(zé)安全管理工作；未對(duì)噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗(yàn)進(jìn)行有效的安全管理，操作規(guī)程不履行相應(yīng)審批程序，允許劉何華一人隨意更改原料配比和工藝指標(biāo)；生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)原輔材料采用代號(hào)標(biāo)識(shí)。未執(zhí)行本企業(yè)制定的工藝、設(shè)備管理制度，安全管理人員未盡到監(jiān)督管理職責(zé)。 6、天潤(rùn)公司安全培訓(xùn)教育流于形式，走過(guò)場(chǎng)。特別是對(duì)一線職工的培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，不到位。比如：對(duì)轉(zhuǎn)崗到噻唑烷實(shí)驗(yàn)崗位的職工，未重新進(jìn)行車(chē)間級(jí)和班組級(jí)安全教育；未告知職工現(xiàn)場(chǎng)物料的危險(xiǎn)特性和工藝過(guò)程存在的危險(xiǎn)因素；未對(duì)操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施、勞動(dòng)防護(hù)用品使用進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)；公司未制訂相應(yīng)中毒現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未對(duì)員工進(jìn)行應(yīng)急救援演練；員工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故擴(kuò)大。 7、天潤(rùn)公司隱患排查制度落實(shí)不到位，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患和問(wèn)題排查整治不及時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故苗頭不重視，不及時(shí)治理。比如：噻唑烷試驗(yàn)崗位曾在今年10月份發(fā)生過(guò)操作人員中毒暈倒送醫(yī)治療以及其他現(xiàn)場(chǎng)人員過(guò)敏等問(wèn)題，企業(yè)未認(rèn)真研究分析異常原因，沒(méi)及時(shí)采取整改措施整治到位，最終釀成較大事故。 8、天潤(rùn)公司未采取自動(dòng)控制，本質(zhì)安全水平低。噻唑烷試驗(yàn)崗位采取人工加料操作，致使操作人員直接暴露在有毒環(huán)境中。 9、天潤(rùn)公司勞動(dòng)防護(hù)用品使用管理不規(guī)范，沒(méi)有制定配備、更換、報(bào)廢相關(guān)制度，缺少勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺(tái)賬。 10、衡水經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位。對(duì)天潤(rùn)公司采用合作公司不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險(xiǎn)進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化試驗(yàn)失察，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)“打非治違”職責(zé)履行不到位。 11、衡水市安監(jiān)局經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)分局履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)天潤(rùn)公司采用合作公司不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險(xiǎn)進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化試驗(yàn)失察，監(jiān)督檢查不到位，“打非治違”的職責(zé)未履行到位。 12、衡水經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)對(duì)所屬有關(guān)部門(mén)和新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。

防范措施：

（一）天潤(rùn)公司。要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來(lái)抓。一是要認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家及有關(guān)部門(mén)頒布的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)并落實(shí)到位。二是要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，強(qiáng)化全體員工的安全知識(shí)和技能；三是堅(jiān)決杜絕擅自利用生產(chǎn)裝置進(jìn)行工業(yè)化實(shí)驗(yàn)行為。四是要進(jìn)一步強(qiáng)化有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理，嚴(yán)格條件確認(rèn)、嚴(yán)格作業(yè)許可、嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，同時(shí)必須明確操作人員、監(jiān)督人員及管理人員的安全職責(zé)，并建立切實(shí)可行的安全管理制度，確保作業(yè)安全。五是各級(jí)管理人員、作業(yè)負(fù)責(zé)人和具體作業(yè)人員要嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，切實(shí)做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、檢查、隱患排查治理工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。 （二）隆信公司。嚴(yán)禁隨意提供未經(jīng)安全論證，首次使用的不成熟技術(shù)和生產(chǎn)工藝，嚴(yán)禁在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險(xiǎn)進(jìn)行工業(yè)化實(shí)驗(yàn)；認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法經(jīng)營(yíng)，依法開(kāi)展技術(shù)研發(fā)，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置。要深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問(wèn)題，研究制定相應(yīng)的對(duì)策措施；要切實(shí)加強(qiáng)新產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)的管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，并有效落實(shí)。　　 （三）衡水市安全監(jiān)管局經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)分局等相關(guān)部門(mén)要按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”的要求，強(qiáng)化對(duì)分管領(lǐng)域和行業(yè)安全生產(chǎn)的管理，要把安全生產(chǎn)大檢查作為當(dāng)前安全生產(chǎn)的首要任務(wù)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總要求,采取切實(shí)有效的措施，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，不遮不掩、真查真治。對(duì)查出的各類(lèi)隱患和各種問(wèn)題，要按照事故隱患整改的責(zé)任、時(shí)限、資金、措施、預(yù)案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第45號(hào)）要求履行安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建及試生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行一次全面排查，認(rèn)真按照項(xiàng)目備案建設(shè)內(nèi)容核對(duì)企業(yè)建設(shè)情況，嚴(yán)肅查處各類(lèi)安全生產(chǎn)非法違法行為，對(duì)于未進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查即開(kāi)工建設(shè)或生產(chǎn)的，要嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)實(shí)施嚴(yán)厲處罰，并堅(jiān)決停產(chǎn)到位；要進(jìn)一步加大本行業(yè)領(lǐng)域“打非治違”力度，嚴(yán)厲打擊非法違法行為，發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)厲查處一起，絕不姑息遷就。 （四）衡水經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)各級(jí)黨委、政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，各職能部門(mén)各司其職，各負(fù)其責(zé)，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要認(rèn)真落實(shí)屬地“打非”責(zé)任，按照《關(guān)于立即開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域打擊非法違法專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的緊急通知》（冀安辦傳[2016]33號(hào)）精神，進(jìn)一步有針對(duì)性地調(diào)整思路，細(xì)化工作方案，確保打非治違工作取得實(shí)效，堅(jiān)決遏制非法事故發(fā)生。對(duì)摸排出的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，要堅(jiān)決采取“四個(gè)一律”和停產(chǎn)、停建、停電、扣押、關(guān)閉等強(qiáng)制執(zhí)法措施，要強(qiáng)化倒查問(wèn)責(zé)，依法依紀(jì)嚴(yán)肅追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。