事故經過：

2016年7月9日,工程施工進入收尾階段，施工現場分兩組分別進行安裝和調試作業。一組由周繼峰帶領（薛龍、霍東海、李瑞意、許江濤）從除塵風機人孔進入，通過除塵器箱體到除塵器管道內部，從事管道焊接作業。周繼峰隊伍中的韓五的、張川、王繼波、董濤和馮月嬌等5名人員在除塵器箱體外進行輔助作業；另一組由王昆帶領米俊超、米松超、米艷平等3名人員，在除塵器箱體外從事除塵器卸料電機、輸送電機、物料輸送方向、反吹系統嚴密性及除塵器反吹脈沖閥門等設備調試。

14時30分左右，王昆進入除塵器箱體內通知正在作業的人員，告知他們下午要試車、灰斗里不能下人、不能往灰斗丟東西。15時左右，王昆從除塵器管道出來后，對除塵器外部現場施工人員進行相同內容的告知；16時30分左右，王昆到除塵器頂部調試脈沖閥；17時左右，王昆安排米俊超打開緩沖罐閥門送氣，開始調試。在調試脈沖反吹系統時，發現多個脈沖閥門漏氣，由于維修漏氣脈沖閥時間較長，造成大量氮氣進入除塵器箱體內部積聚，導致正在除塵器箱體入口管道內進行焊接作業的周繼峰及本隊其他人員共5人窒息。

17時25分左右，因安裝風機出口管道要使用導鏈，周繼峰施工隊人員韓五的通過除塵風機人孔進入除塵器內取導鏈。進入除塵器箱體后，感覺頭暈，隨后暈倒在卸料灰斗內，緩醒過來后，趕緊電話向吊車司機張川進行求救，隨后發現周繼峰和薛龍也倒在除塵器箱體底板上。

直接原因：

在進行除塵器脈沖閥調試作業中，多個脈沖閥泄漏，大量氮氣進入除塵箱體內（有限空間），導致正在進行除塵箱體與進氣管道焊接的5名人員作業窒息死亡。

間接(管理)原因：

1、成安縣鑫冶環保設備有限公司使用偽造的“環保產品銷售許可證”、“安全生產許可證”等證件承包工程，違法將工程轉包，未建立安全生產三項制度，主要負責人未取得安全生產管理人員培訓合格證書，未對有限空間作業相關人員進行專項安全培訓，現場未設置專（兼）職安全生產管理人員。 2、王昆、米俊超帶領的施工隊違法承包工程，未按有限空間作業制定調試方案和辦理相關票證，未分析此次有限空間作業存在的危險有害因素，未提出消除和控制危害的措施，未充分將存在的危險有害因素和防控措施告知現場作業人員。在進行除塵器脈沖閥調試作業時未確認氣體介質種類，未組織箱體內人員撤離，未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度。 3、周繼峰帶領的施工隊在進行管道焊接作業前，未辦理有限空間作業票；設備調試期間，未帶領管道內作業人員撤離；對按規定對本隊伍施工人員進行安全培訓，未嚴格落實特種作業人員持證上崗制度。 4、武安市廣耀鑄業有限公司對建設項目及外包單位安全生產統一協調、管理不到位。資質審查不嚴，安全培訓教育不全面，現場安全監管缺失。未在氮氣緩沖罐區域設置安全警示標識，對氮氣的安全使用疏于管理。未及時發現和制止施工隊伍違章指揮、違章作業等問題。 5、武安市大同鎮黨委、政府未全面履行屬地監管職責，對建設項目及外委施工疏于監管，未發現和消除該項目建設中的安全隱患和問題。 6、原武安市工信局（現改為工業促進局）未全面履行行業安全監管職責，未發現和消除該項目建設中的安全隱患和問題。 7、武安市安監局未認真貫徹落實邯鄲市人民政府《印發〈關于進一步加強對發包承包施工單位安全生產監督管理的規定〉的通知》，未發現和消除該項目建設中的安全隱患和問題。

應急救援：

在除塵器箱體外作業的吊車司機張川得知情況后，急忙到除塵風機出口管道施工處，喊人救援，并告知正在現場的成安縣鑫冶環保設備有限公司經理王志敏：除塵器里邊出事了！此時，在地面進行作業的周繼峰隊伍中的王繼波、董濤、馮月嬌三人聽到求援聲后，一起進入除塵器管道內部施救。進入管道后，董濤感覺頭暈，三人立即返回，并繼續呼救。在此過程中韓五的自己從除塵風機人孔爬出管道，經過短暫休息后也參加了事故救援；王志敏得知情況后，急忙打電話給米俊超說出事了，讓其關閉緩沖罐閥門，停止供氣，組織救援，并撥打了120急救電話；武安市廣耀鑄業有限公司煉鋼廠廠長史獻生得知情況后，立即帶有關人員攜帶空氣呼吸器趕到現場，王昆、米俊超與武安市廣耀鑄業有限公司人員配戴空氣呼吸器進入除塵器箱體內，展開救援，先后救出周繼峰等5人，并進行現場急救。約十分鐘后，救護車趕到現場，將5人分別送往武安市安康醫院、武安市第一人民醫院、武安市中醫院。約20時左右，經搶救無效，5人先后死亡。

防范措施：

（一）切實加強有限空間作業安全管理。各相關企業必須建立健全有限空間作業制度和操作規程；嚴格執行有限空間作業票制度，認真分析有限空間作業危險有害因素、控制措施和告知現場作業人員；強化有限空間作業專項安全培訓，作業前要開展專項應急演練。 （二）進一步加強外委施工隊伍管理。各級要認真貫徹落實邯鄲市人民政府《印發〈關于進一步加強對發包承包施工單位安全生產監督管理的規定〉的通知》要求，發包單位要建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格審查和落實外委施工單位資質、安全生產三項制度、人員培訓、施工方案等，有效制止違法轉包承包行為。 （三）加強對施工現場安全監管。項目負責人要履行統一協調指揮職責，施工現場必須設置專職安全生產管理人員，嚴禁建設項目安全監管一包了之、以包代管。對項目建設過程中涉及的危險區域(危險設備、危險介質等)必須設置安全警示標識，組織相關人員認真辨識存在的危險因素，制定相應的安全防范措施及應急處置方案，加強日常安全檢查和管理，及時發現和消除事故隱患。 （四）武安市大同鎮政府及各安全生產監管部門要進一步強化安全生產責任意識，認真落實屬地管理責任、部門監管責任，認真查找監管盲區和死角，高度重視建設項目和外委施工安全生產工作，有針對性地加強監督檢查，及時化解安全風險，切實消除安全隱患。 （五）武安市委、政府要進一步強化紅線意識，針對事故暴露出的突出問題，認真吸取事故教訓，以防范遏制生產安全事故為重點，加強監管、管控風險、堵塞漏洞，不斷加強和改進安全生產工作，確保安全生產形勢穩定。