事故經過：

2016年6月22日6時左右，四川巴山公司的挖孔樁工人蔡治貴、王家英、陳天學、陳天文等人進入潼南航電樞紐工程移民專項設施遷改建項目C標段大佛寺污水管網工程的挖孔樁作業現場，其中蔡治貴、王家英從事30#(自編號)人工挖孔樁鋼筋混凝土護壁模板拆除作業，陳天學、陳天文從事27#(自編號)人工挖孔樁鋼筋混凝土護壁模板拆除作業。6時10分左右在未對井下有毒有害氣體進行檢測和對井內持續送風的情況下，蔡治貴一人下到30#樁孔底部進行挖孔樁鋼筋混凝土護壁模板拆除作業，王家英在樁孔孔口處負責協助。6時11分左右，王家英發現蔡治貴下井(樁孔)后就出現異常，在呼叫蔡治貴無應答情況下，隨即向陳天學、陳天文求救，陳天文、陳天學兩人在未拴安全繩和未通風的情況下下井施救，也出現異常。

直接原因：

(一)事故的直接原因 1. 物的不安全狀態：30#挖孔樁深約8米，其中上半部有深度為5米～6米呈黑色砂質老土很肥沃的回填土；30#挖孔樁現場地貌大致平整，局部存在沖溝(類似有孤島)，沖溝處易沉積上游漂浮下來的動物尸體、植物和垃圾等；30#人工挖孔樁靠近勝利堰河溝，處于大致平整的原始地貌的偏低位置，近期連續降雨，地表水、滲漏水向低處匯集，土壤(砂質土)內的有毒有害氣體也會隨滲漏水向低處匯集；以上因素導致有毒有害氣體堆積在30#挖孔樁底部。 2. 人的不安全行為：蔡治貴在未對井下有毒有害氣體進行檢測、未對井下送風，且未系安全繩的情況下冒險下井進行作業；陳天文、陳天學在沒掌握安全應急救援技能的情況下冒險下井實施救援，導致事故發生。

間接(管理)原因：

(二)事故的間接原因 1. 四川巴山公司企業主體責任落實不到位 (1)未按照其專項施工方案的要求進行挖孔樁作業 四川巴山公司編制有《人工挖孔樁專項施工方案》，要求“配置一臺氣體檢測儀，下井前必須檢測井下有無有毒、有害氣體”實際情況是四川巴山公司并未配備氣體檢測儀，根本無法進行井下有無有毒、有害氣體檢測，導致工人在下井時不知道該井底部存在有毒有害氣體。其行為違反了《建筑樁基技術規范》(JGJ94-2008)6.6.7 “人工挖孔樁施工應采取下列安全措施： 2.每日開工前必須檢測井下的有毒、有害氣體，并應有足夠的安全防范措施”的規定。 其《人工挖孔樁專項施工方案》還規定“孔深超過6m時應向井下送風，送風管直徑不小于10cm，風量不得小于25L/S”，6月22日，蔡治貴在下井前未進行送風。且據調查組的調查，四川巴山公司只提供了2臺送風設備，而現場最多時有16個挖孔樁在同時作業，現有設備無法達到送風要求。 (2)管理人員作息時間安排不合理 四川巴山公司項目部施工員、安全員等管理人員每天的上班時間為早上7點至8點之間，而挖孔樁工人的上班時間是早上6點左右，當其管理人員到現場時工人已經下井作業了，無法監督工人在下井前是否按照規定進行送風等準備工作。 (3)安全管理人員現場監督不到位 挖孔樁工人從工程開工至事故發生時，均未在下井前對井內氣體進行檢測也未嚴格按照《人工挖孔樁專項施工方案》進行送風，四川巴山公司的安全管理人員未按規定及時阻止、糾正作業人員的以上違章行為，導致作業人員的長期習慣性違章作業，終造成事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”的規定。 (4)未開展安全應急救援演練 四川巴山公司未按照其制定的《潼南航電樞紐工程移民專項設施遷改建工程C標段安全事故應急救援預案》定期組織工人演練，致使作業人員未掌握相應的救援知識，在事故發生后未采取任何保護措施進入事故樁內盲目施救，導致了事故的擴大。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第七十八條“生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練” 的規定。 (5)對從業人員教育不到位 四川巴山公司對從業人員未經安全生產教育培訓合格就安排上崗作業，導致挖孔樁從業人員不具備本崗位要求的相應安全作業知識。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款 “生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業” 的規定。 (6)技術交底不到位 四川巴山公司未按照要求將有關挖孔樁安全施工的技術要求向挖孔樁施工作業班組及其作業人員詳細說明，并由雙方簽字確認，導致對挖孔樁從業人員未掌握挖孔樁施工的相關技術要求。其行為違反了《公路水運工程安全生產監督管理辦法》第二十條第三款“本條所稱安全生產技術交底制度，是指公路水運工程每項工程實施前，施工單位負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員詳細說明，并由雙方簽字確認的制度”的規定。 (7)主要負責人督促、檢查安全生產工作不到位 萬志軍作為四川巴山公司董事長，主要負責人，督促、檢查安全生產工作不到位，沒有及時消除生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項 “生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(五)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定。 2. 廣東順水監理公司監理不到位 按照廣東順水監理公司與潼南航電樞紐工程建設指揮部簽訂的《監理合同》第三部分附件第一項第九條“施工安全控制。審查承包人提出的安全技術措施、安全施工方案，并檢查實施情況；施工安全生產、文明施工監督：檢查施工安全，并提出建議”的要求，廣東順水監理公司應當督促施工單位按照《人工挖孔樁專項施工方案》進行挖孔樁作業，而實際上廣東順水監理公司明知施工現場存在送風設備數量不足、未按要求送風的隱患，未督促施工單位整改；廣東順水監理公司未按照《人工挖孔樁專項施工方案》的要求督促施工單位檢測井內氣體，也從未檢查過施工單位是否配置有氣體檢測儀；廣東順水監理公司對施工單位安全教育培訓不到位、技術交底不到位、管理人員作業時間不合理等監督不到位，未督促施工單位按要求開展安全應急救援演練。其行為違反了《公路水運工程安全生產監督管理辦法》第十八條第二款“監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改，必要時，可下達施工暫停指令并向建設單位和有關部門報告”的規定。

應急救援：

事故發生后，施工現場作業人員立即向施工單位管理人員報告了事故現場情況，并撥打了區120、119急救電話；120、119趕到事故現場后立即開展救援，119消防隊員在7:20、7:35、7:50分別將陳天學、陳天文、蔡治貴三人從井下救出，經120急救醫生現場急救診斷，確認陳天學、陳天文、蔡治貴均已死亡。

防范措施：

(一)四川巴山建設有限公司，要深刻吸取本次事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，嚴格按照制定的各類《專項施工方案》進行作業，加強管理人員的法律法規相關規章制度的學習，督促作業人員嚴格執行公司制定的相關規定，加強對作業人員的安全培訓教育，提高作業人員的安全意識，定期組織應急救援演練，提升作業人員相應的應急救援知識和能力，加強現場的安全管理，落實現場安全監控，堅決杜絕類似事故再次發生。 (二)廣東順水工程建設監理有限公司，要深刻吸取此次事故教訓，加大對所屬人員的督促力度，尤其是一線的監理人員。進一步加強對現場施工的監理力度，在督促施工單位嚴格按照安全技術方案和措施執行的基礎上，加大對重點場所和危險區域的安全監管，對排查出的安全隱患，必須立即督促施工單位進行整改。 (三)潼南龍泉水利建設開發有限公司，嚴格落實業主職責，加強對所屬工程檢查督促力度，對發現的問題及時要求相關單位進行整改，對拒不接受整改或整治不到位的要嚴肅處理，情節嚴重的要堅決實施停工等措施，防范各類事故發生。 (四)重慶市潼南區交通委員會，進一步強化行業主體監管責任，立即組織各參建單位廣泛開展安全教育，吸取事故教訓，舉一反三查找安全隱患，做到“橫向到邊、縱向到底”，不留死角，不留盲區，確保各類安全措施到位，檢查整改落實到位，隱患排查常態化，及時消除安全隱患，同時結合高溫汛期的安全生產工作，進一步深入開展大排查大整治活動，按照“四不放過”的原則對發現的安全隱患要及時進行整改，堅決杜絕事故發生。