事故經過：

2016年4月1日上午9時左右，福泰公司召開全公司所有人員參加的會議，安排布置下午正式投料。會后10時40分左右，兩名班長成七一和王榮林受生產廠長陳建勛指派去車間更換真空泵水箱中發紅的廢水。成七一和王榮林首先將三個真空泵水箱廢堿水抽至車間北側東部的廢水槽，至中午沒有完成，期間未向廢水池排廢水；12時左右吃中午飯。期間未開尾氣吸收塔；12時30分左右，當班班長成七一及當班人員回到車間，開始進行甲醇氫氧化鈉溶液的制備；12時47分成七一協助操作工高凈凈、高秉紅加片堿，13時15分指導二人滴加甲醇，然后成七一去車間外北側給真空泵加水，將抽至車間廢水槽的真空泵廢水（約4立方米）用泵排至廢水池。

13時20分左右，陳建勛來到車間，見部分工人在休息，便安排現場人員打掃車間一層衛生。13時30分左右，操作工侯章發在打掃南大門內西側衛生的過程中突然暈倒，附近的陳建勛和操作工侯臣看到后上前查看情況時也暈倒，在車間東部打掃衛生的員工魏奇山發現這一情況后，也來到事故發生區域并聞到刺激性的臭味，便急忙跑出車間呼救喊人。車間二層的3名女工李愛芳、高秉紅、高凈凈和在三層進行維修作業的員工劉振峰發現情況后，在未戴防毒面具情況下將陳建勛、侯章發從廠房抬至南門外空曠地帶。聽到呼救趕到現場的成七一憋氣將侯臣拖出。隨后李愛芳、高秉紅、高凈凈相繼出現中毒癥狀。

在廠區西南側辦公區的總經理于?；?、班長王榮林等知道情況后趕到現場，急忙撥打120電話求助，十分鐘左右120醫務人員趕到，發現侯臣、侯章發、陳建勛已無生命體征，隨后對受傷人員李愛芳、高秉紅、高凈凈進行了現場緊急搶救后，將3人送至大名縣中醫院救治。

直接原因：

含有硫化鈉堿性廢水打入存有酸性廢水的廢水池中，反應釋放出高濃度硫化氫氣體經管道回竄至車間抽濾槽，致使在附近作業的1名人員中毒；施救人員在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1、福泰公司備案建設項目為2,3-二氯吡啶生產，沒有經有資質單位設計，后又擅自更改項目建設內容，未向國土、建設、安監等部門提出申請，違法占地、違法建設，在未取得生產許可的情況下非法生產農藥殺撲磷（屬于?；罚?。 2、工藝設計不合理，存有嚴重缺陷，廢水池廢氣吸收與車間廢氣共用吸收塔，埋下事故隱患。含硫化氫廢堿水與水洗廢酸水經同一廢水罐、排水泵、管道，排入同一廢水池，一旦廢水池呈酸性環境或兩種廢水相混，必然產生硫化氫。 3、福泰公司未制定安全生產責任制度、安全生產管理制度和崗位操作規程，未設置專職安全員，未對員工進行安全教育、培訓。 4、福泰公司未按規定設置硫化氫有毒氣體報警系統，未配備應急救援器材等安全設施，未制定應急救援預案。施救人員在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，造成事故傷亡擴大。 5、大名縣經濟開發區黨工委和管委會、鋪上鄉黨委和政府對該企業底數不清，安全生產監管不到位，未能及時發現并制止該企業非法違法建設、生產的行為。 6、縣安監局對危化品行業領域安全生產監管不到位，未及時發現該企業非法生產行為。 7、2015年6月福泰公司進場建設圍墻，于2015年9月項目開工建設，至事故發生時仍未向國土、建設等部門申報許可審批手續，縣國土資源局、住建局在查處該項目違法建設上存在履職不到位的問題。 8、大名縣委、縣政府組織領導“打非治違”不力，邱縣龍港化工有限公司“11·28”中毒窒息事故發生后，安全隱患大排查大整治活動不深入不細致，大名縣開發區管委會、鋪上鄉和縣安監局等有關部門未能及時有效排查出該企業非法違法建設、生產行為。

應急救援：

事故發生后，大名縣委、縣政府主要領導高度重視，隨即啟動應急預案開展應急救援。大名縣安監局、消防大隊、環保局、公安局及開發區管委會、鋪上鄉政府接到縣政府通知后迅速安排相關人員趕赴現場，布置警戒線，監測周邊大氣污染物，控制有關人員。接到事故報告后，邯鄲市政府、市安監局有關領導于當日16時迅速趕到事故現場，指導事故救援；省安監局相關處室于當晚組織專家趕到事故現場，了解事故發生具體情況，指導應急處置。 經專家分析認定，福泰公司正在試生產農藥殺撲磷。事故原因為含有硫化鈉堿性廢水打入存有酸性廢水的廢水中，反應釋放出高濃度硫化氫氣體，導致中毒事故發生。應急指揮部研究決定，采取開啟廢水池尾氣吸收塔的辦法吸收氣體硫化氫，同時向廢水池中加注液堿，直至廢水檢測呈堿性，避免繼續產生硫化氫，并將氣相空間硫化氫全部吸收，消除硫化氫有毒氣體釋放源。至4月2日下午17時，廢水池內液體呈強堿性。4月3日8時后廢水池無硫化氫驗出。

防范措施：

（一）大名縣委、縣政府要加強“黨政同責、一崗雙責”責任落實。要認真貫徹落實省、市信訪穩定安全生產攻堅行動會議精神，吸取事故教訓，進一步強化紅線意識，正確處理發展與安全的關系，強化安全生產工作的組織領導，全面排查管控風險，切實維護人民群眾生命財產安全；要認真貫徹落實省政府辦公廳《關于建立安全生產打非治違長效工作機制的意見》，進一步明確各級各部門“打非治違”工作職責，形成一級抓一級，一級對一級負責的“打非治違”責任體系,嚴厲查處和打擊各類非法違法生產經營建設行為，始終保持嚴打重罰的高壓態勢。 （二）加強開發區、鄉鎮安全生產工作。大名縣經濟開發區及鋪上鄉等鄉鎮要進一步強化安全生產責任意識，認真鉆研安全生產法律、法規和相關規定，嚴格落實對企業安全生產監管責任，以及本轄區內“打非治違”工作的主體責任，徹底摸清各類生產經營企業底數，做到底數清楚、臺帳規范、監管到位；加大轄區內非法生產、非法經營、非法建設的排查、報告和打擊力度，做到橫向到邊、縱向到底，不留死角、不留盲點，把隱患消除在萌芽狀態。 （三）加強部門（行業）安全監管。大名縣安監部門要進一步加強安全生產綜合監管，嚴厲打擊危化領域非法生產行為；發展改革部門要加強與安全監管部門溝通對接，在建設項目備案后及時將相關情況通報安全監管部門；大名縣國土、住建部門要加強對建設項目違法占地、違法建設的監管，及時發現并有效制止各類違法占地、建設行為；其他各有關部門也要依法依規，各司其職，主動作為，強化執行力，認真履行安全生產工作職責；要密切配合，聯合執法，強化信息共享，形成強大的工作合力，出重拳、下死手，全面落實“十個一批”懲戒措施，從嚴查處各類違法違規行為，嚴防事故再次發生。 （四）強化和落實企業安全生產主體責任。各生產經營單位特別是新建企業，要牢固樹立遵法守法意識，認真落實安全生產“五落實五到位”等主體責任，扎實推進安全生產標準化建設，嚴格履行項目建設審批審查手續，未經有關部門批準，不得擅自開工建設；必須具備規定的安全生產條件，不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。