事故經過：

2016年3月16日7時50分，林敬國按李順要求通知樹脂分廠分析室對1#釜取樣分析。8時30分，分析員孫綺均對1#釜內的空氣進行了取樣和分析，分析結果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。李順將結果告知何輝建、唐亮、周水綿。8時35分，何輝建、唐亮、周水綿等三人換好防護服進入釜內進行清釜作業，何輝建站在釜內第一層，唐亮和周水綿進入釜底，進行清釜工作，何輝建在釜內中上部位進行清理，作業5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被唐亮察覺，何輝建準備拉唐亮、周水綿兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時在二層平臺的林敬國聽到呼救將何輝建拉出后，便通過軟梯下到釜內救人，救人過程中也中毒導致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的李順、賴程迅速拉出。李順要賴程拿來兩個普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進入釜內救人，當下到釜內一半的位置便暈倒，賴程找工具想將李順救出，但未成功，致使李順掉入釜內。隨后趕到的李成、石亮等人得知有人中毒還在釜內后，李成立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開連接后，立即找工具在旁人的協助下將放料軟管拆掉；石亮電話報告了樹脂分廠廠長何明萬和公司副總工程師黃傳華。8時56分左右，120急救人員到達現場等待救援。接到事故報告后，公司相關負責人、分廠應急救援隊立即趕到現場施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進入。公司副總工程師黃傳華趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上，才勉強進入釜內陸續將李順、唐亮、周水綿救出。120急救車將受傷人員送至羅江縣人民醫院進行搶救。李順、唐亮、周水綿經搶救無效先后死亡，何輝建、林敬國2人目前已康復。

直接原因：

1、違反操作規程進入受限空間作業。 金路公司樹脂分廠實驗室技術員李順（暫代運行班組負責人），違反公司《進入受限空間作業安全管理規定》，未辦理《進入受限空間安全作業證》，違章指揮何輝建、唐亮、周水綿進入1#釜內作業。 2、進入受限空間作業未按規定進行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝聯通狀態。清釜作業過程中啟動高壓水系統水泵沖洗釜內壁的附著物，清理的附著物堵塞排污閥，沖洗的水無法通過排污閥從釜內排出，致使在釜內下端積聚形成水封。且高壓水通過關閉不到位的手閥進入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當壓力升高到足以克服總管內機械雜質的阻力時，最終導致總管內未置換的氯乙烯、機械雜質、水等混合物就反沖入1#釜內。因出料總管上的自動閥存在內漏，總管內機械雜質形成的原有阻力已失效，導致出料槽內帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內，在釜內形成中毒窒息致死濃度條件，導致此次事故發生。 3、救援處置措施不當，施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進入釜內盲目施救中毒死亡，導致事故后果擴大。

間接(管理)原因：

1、企業安全生產責任落實不到位。 企業未嚴格落實安全生產責任體系“五落實五到位規定”，對實驗室安全管理職責不明晰，致使實驗室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現象。實驗室安全監管職責劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發布，未及時更新并納入公司安全責任管理體系，導致實驗室在落實安全監管責任、作業人員安全教育培訓、檢維修安全管理制度、應急處置和救援等方面不到位。 2、企業安全生產管理不到位。 對實驗室未嚴格執行公司設備檢維修管理規定的情況失管失察；未制定7?裝置清釜作業安全操作規程和清釜檢修作業計劃、方案；對實驗室未嚴格執行公司進入受限空間管理規定的情況失管失察。進入受限空間作業前未按規定進行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開、出料閥處于開啟狀態，致使1#釜與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝連通狀態；未辦理《進入受限空間安全作業證》，違章指揮作業人員進入釜內進行清釜檢修作業，作業現場未明確監護人和配置空氣呼吸器或隔離式防護面具等防護裝備。 3、應急救援管理和安全教育培訓不到位。 受限空間事故應急預案針對性、操作性不強，預案未演練，應急器材、設備配備不符合要求；安全教育培訓針對性不強，員工自我保護意識差，缺乏自救互救知識和能力，救援人員缺乏對危險危害因素的了解和認知，缺乏相應的安全防護知識，在現場沒有佩戴空氣呼吸器或隔絕式呼吸器（錯誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。 4、事故隱患排查和習慣性違章治理工作不到位。 督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未深入開展事故隱患排查和習慣性違章行為治理工作，未及時發現和消除事故隱患：7?裝置出料槽自控閥關閉狀態下存在內漏現象；7?裝置應急救援設備（空呼等）未配置；7?裝置受限空間事故應急預案未演練；樹脂分廠清釜檢修作業違規使用不具備清釜檢修作業資質外來務工人員；經調查，事發前實驗室相關人員對7?裝置進行清釜作業，2次未按規定辦理作業證，不嚴格執行公司進入受限空間作業管理規定，屬習慣性違章行為。 5、清釜檢修作業外包管理不到位。 企業清釜檢修作業外包管理制度不完善；對所屬分廠清釜檢修作業違規使用不具備清釜檢修作業資質的外來務工人員問題失管失察。（注：清釜檢修作業資質請參考中國工業清洗協會制定的《工業清洗企業資質等級標準》中涉及清洗企業及相關人員資質的規定）

應急救援：

事故發生后，市委書記蒲波、市長趙輝立即作出重要指示，要求全力救治傷者，立即啟動應急預案，妥善處理善后事宜，正面引導輿論導向，積極維護社會穩定，全面開展安全檢查，堅決杜絕類似事故。市委副書記劉宏葆也作出相應指示。副市長王箭迅速率領市安監局、市衛計委等相關部門負責人第一時間趕赴現場，會同羅江縣委、縣政府以及相關部門組織開展應急救援和處置工作。