事故經過：

2016年2月28日上午8時左右，雙桃公司的苯胺黑903車間（以下簡稱903車間）值班長邢某某發現風機儲槽罐底部閥門處漏水，并把此故障于8時29分電話報告給903車間副廠長劉某，劉某到現場查看確定漏水屬實后，把此情況于8時46分打電話反映給了安裝公司903車間項目部的秦某民（安裝公司一分公司的工長，負責903車間剩余項目的安裝與保運工作），并跟秦某民說如果派人來檢修的話就聯系值班長，或者聯系劉某。秦某民于8時52分電話通知了安輝勞務公司的班長杜某某（告訴他還是去年修理過的風機儲槽處漏水），并囑咐他找雙桃公司903車間的劉某或者何某。杜某民接到秦某民電話后立即打電話給侯某某，讓他和寧某某（因工程基本結束，活少，侯某某和寧某某2月27日才到903車間項目部報到，2015年12月份侯某某和寧某某就參與修理過風機儲槽罐）一塊到903車間風機儲槽罐處找劉某、何某，看看具體怎么回事。

通過調查詢問，侯某某和寧某某不知何時進入903車間（沒人看到2人何時進入的車間），兩人進入903車間后未找雙桃公司的劉某、何某。直到11時左右，邢某某尋找同事一塊去食堂吃飯，在路過風機儲槽罐位置時，看到一個工人（寧某某）在那干活，就過去打招呼，走到跟前后看到他（寧某某）趴在儲槽罐上部人孔處，胸部以上都在罐子里面，拍了拍他沒有任何反應，知道可能出事了后迅速用對講機呼叫其他同事進行施救，大家將趴在人孔處的寧某某救出后，發現罐子里面還有一個人，由于人孔太小，無法將侯某某從人孔處救出，大約11時20分左右把罐體下部氮氣管子拆掉后，才從下面管子孔處把罐體里面的侯某某救出來。雙桃公司立即派車把2人送往新河鎮衛生院，侯某某經搶救無效死亡，寧某某經搶救無生命危險，隨即被轉院至平度市第三人民醫院，目前正在山東省立醫院進行康復治療，但寧某某因氮氣窒息的緣故，只記得醒來后在平度市第三人民醫院住院以及之后的一些事情，對住院之前的事情記不起來了。

經現場勘驗，風機儲槽罐位于雙桃公司903車間二樓西北角，罐體側面通有進、出的兩根水管，循環水為儲槽罐內的風機進行降溫，罐體的外部下側有一檢漏閥，用于觀察罐內是否漏水。風機儲槽罐容量為8立方米，直徑2米，罐體總長度3.5米，罐高2.45米，儲槽罐安放在水泥臺架上，罐體離地0.45米。罐體一側的下部有一氮氣出風孔，連有通氮氣的管道，出風孔內徑0.45米，出風孔下沿離地1.3米，上沿離地1.8米；氮氣出風孔正上方0.2米處有一人孔（用于觀察或者進出維修），人孔內徑0.42米，人孔下沿離地高2米。儲槽罐內部中間位置有一個風機，進水和出水兩根管子通過罐體連通到罐子里面的風機上，起到對風機循環降溫的作用，水管與風機的連接點在遠離人孔的罐體里面，控制循環水的閥門開關位于罐體外部側面。

經現場勘驗分析及調查詢問，事發時，侯某某和寧某某在未找到雙桃公司903車間工作人員的情況下，擅自打開風機儲槽罐的人孔，體形較瘦小的侯某某從人孔處進入罐體內部查看，寧某某站在氮氣出風口管道上協助侯某某進行檢查，因罐內氮氣濃度過高致使侯某某窒息死亡，寧某某在做輔助性工作時也因氮氣窒息受傷。經現場勘驗發現，風機儲槽罐的進水閥門打開后仍然漏水，加上侯某某是被人從管道出口處救出來的，說明侯某某進入風機儲槽罐后還未來得及檢查維修好故障便發生氮氣窒息，寧某某在做輔助性工作時也因氮氣窒息昏迷。

直接原因：

雙桃公司于2016年2月5日對新安裝的設備進行系統調試時，用氮氣吹掃管道，致使系統中的風機儲槽罐內充滿氮氣，系統相對密封，罐體中的氮氣無法對流散發，氮氣濃度過高，導致未辦理受限空間作業證擅自進入儲槽罐的侯某某氮氣窒息死亡，寧某某在做輔助性工作時氮氣窒息受傷。寧某某因窒息導致對以前的事不記得了，事發時又無第三者在場，事故調查組通過現場勘查、詢問取證及判斷分析，兩人冒險進入受限空間作業是導致事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

1、青島安裝建設股份有限公司對職工的教育培訓不到位，維修時的管理和溝通協調不到位。 （1）青島安裝建設股份有限公司僅在2015年6月19日對寧某某進行過一次施工前的安全教育培訓，對侯某某無培訓記錄，2016年春節開工后對兩人均未進行過培訓，致使兩人安全意識淡薄，擅自進入風機儲槽罐作業。 （2）青島安裝建設股份有限公司在安排工人進入903車間維修作業時沒有安排相關人員辦理進入受限空間作業許可證，沒有進行現場安全交底，也沒有安排安全員進行現場監工，只是通過電話告知漏水點是去年維修過的那個風機儲槽罐處，囑咐工人先找雙桃公司903車間工作人員看看怎么回事，與雙桃公司存在溝通協調不足的問題。 2、青島雙桃精細化工（集團）有限公司平度分公司對外來施工人員的培訓不到位，管理上有漏洞，溝通協調存在不足。 （1）雙桃公司根據外來施工單位提供的名單對外來施工人員進行入廠前的培訓，培訓缺乏持續性、針對性和主動性，培訓合格后發放《臨時出入證》，工人持證后就可出入生產廠區，《臨時出入證》一經取得長期有效，并且《臨時出入證》上沒有人員照片，沒有編號，出入雙桃公司生產區時，只要人員持證大多數情況不需要登記，或者多人結隊進入時只登記一人信息。進入生產區的臨時出入門處無監控設備，門衛處也沒有侯某某和寧某某的登記記錄，導致無法查證2人何時進入的903車間。 （2）雙桃公司于2016年2月5日對903車間的設備進行過系統調試，調試后系統內充入了氮氣。2月28日雙桃公司通知安裝公司維修儲槽罐漏水故障時，只是告訴對方派人來維修時先找雙桃公司工作人員，沒有進行安全方面的交底，也沒有交待來維修時先辦理進入受限空間作業許可證，反映給安裝公司漏水故障后也未安排相關人員到現場等候，或者到現場查看，只是等著對方來找，溝通協調存在不足。 （3）雙桃公司903車間的設備安裝工程還未完全結束（處于設備保運階段），還未正式投產，出事當天又恰逢星期天，公司很多人員都在休假，暴露出管理上存在不足，對施工或者維修的管理不到位，導致沒人注意到侯某某和寧某某何時進入的903車間，從2人發生窒息直至當天上午11點左右才被發現，管理上存在漏洞。

應急救援：

事故發生后，公安機關迅速控制了安裝公司負責雙桃903車間工程施工的項目經理覃某某。平度市委、市政府領導高度重視，要求相關部門迅速穩妥地做好應急處置和善后處理工作，市安監局、新河化工基地管委會、市公安局等相關領導及工作人員第一時間趕到現場調查了解情況。目前寧某某正在進行康復治療，死者侯某某已火化，賠償已到位，死者家屬及親友已離開平度返回肥城家中。

防范措施：

為汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施： （一）青島雙桃精細化工（集團）有限公司平度分公司要深刻吸取事故教訓，認真查找并改進在管理方面存在的問題，加大對職工及外來施工人員的教育培訓力度，提高對不同人員培訓的針對性、持續性和主動性。要針對施工單位多、施工人員多的現狀，制定切實有效的安全管理措施，對現場施工單位的資質和施工人員要徹底排查，杜絕無資質的單位和未進行培訓人員進廠作業。要針對建廠期間環境多變的特點，在施工、檢維修時要認真落實好對施工隊伍的安全交底和安全告知工作。要針對目前設備保運階段的特點，加強對903車間的安全管理，徹底查找整改隱患，在隱患徹底整改到位后方可按照相關規定投入生產。要加強對施工及作業現場的安全管理，特別是周未及節假日更要加強管理，做好各方面的統一協調管理工作，切實將企業主體責任落實全面到位。 （二）青島安裝建設股份有限公司要深刻吸取事故教訓，認真查找在管理、教育培訓等方面存在的問題，加大對職工的教育培訓力度，不斷提高職工的安全防護、自我保護意識和風險識別能力，堅決杜絕違章作業、違反勞動紀律現象，嚴格落實各項防范措施。要加強對施工人員和作業人員的安全教育培訓工作，認真做好施工、維修時的安全交底和安全告知工作，真正將企業主體責任落實到各個崗位，及時消除安全事故隱患。 （三）負有安全監管職責的部門及新河化工基地管委會要認真汲取教訓，進一步強化安全生產執法檢查工作，重點加強企業建設、試生產等重點環節的安全監管，督促轄區企業將主體責任落實到位。新河化工基地管委會要針對部分企業建設期間及設備安裝期間的安全生產特點，提高企業建設期間安全監管的針對性和有效性，防范類似事故發生。 防范和整改措施落實情況報平度市安監局備案。