事故經過：

2016年1月15日上午7點左右煤氣爐停工，準備由外聘的專業公司對設備進行檢修和清洗；當天下午4時左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風冷器上面的盲板。17日9時左右，在停爐時間過短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動風炮機和手動扳手拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產生的火花引爆風冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發生（發生爆炸時，歐國富、文小平用電動風炮機和手動扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進塑料桶內，郭輝往風冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風冷器頂蓋拆卸作業人員3人死亡、3人受傷。

直接原因：

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風冷器頂部盲板過程中，嚴重違反《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）標準規定的關于風冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時間過短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規程使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產生火花，引爆風冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發生。

間接(管理)原因：

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴重違反《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）煤氣設施操作與檢修規定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規則，對煤氣爐進行檢修需要有資質的專業機構和專業人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風冷器進行檢維修作業。 2、企業安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產工作疏于管理，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關安全生產要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時負責全廠安全生產工作）對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產管理能力和知識；對歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認真組織研究；對歐陽立兵安排進行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對歐陽立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實。 3、企業培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業人員進行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風險防控；無開展安全生產教育培訓和考核結果記錄。 4、工業園區屬地安全監管責任落實不到位。寧遠工業園區黨工委委員鄧厚成、安監站站長周松梅、安監員張超對檢查中發現的新美雅陶瓷公司煤氣站從業人員未經安全知識教育和技術操作培訓并經考試合格上崗的問題，督促整改落實不力，屬地監督管理不到位。 5、縣安監局安全監管責任落實不到位。縣安監局作為縣級人民政府負責安全生產監督管理職責的部門，對新美雅陶瓷公司無從業人員安全知識教育和技術操作培訓計劃并經考核合格上崗的問題，督促整改落實不力，監督管理不到位。

應急救援：

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況 17日上午9時左右，正在煤氣站外面水池附近維修監控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發生事故，立即打電話報告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報警（約20分鐘后120急救車趕到事故現場對傷亡人員進行了處理，將傷者送到縣中醫院進行搶救）；正在廠區辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現場處置；9時18分，在外地的董事長潘錦標將事故情況向工業園區管委會主任鄭運輝進行了報告。 2、當地政府應急處置情況 寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監局長段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領市、縣有關部門負責同志趕赴事故現場，組織開展應急救援和傷員救治工作。 3、醫療救治和善后處理情況 縣委、縣政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，與三名死者家屬已全部達成賠償協議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時救治，經有關部門鑒定，均系輕微傷。

防范措施：

1.進一步落實企業主體責任。新美雅陶瓷公司要進一步落實企業安全生產主體責任，嚴格落實安全生產各項管理制度，生產過程中要嚴格落實各項操作規程；進一步加大設備設施檢修安全管理力度，確保設備設施檢修安全；加強對各生產線安全生產行為的監督管理，督促全面開展安全隱患排查和治理工作；加大安全教育和培訓力度，全面提高從業人員安全素質。 2.進一步落實屬地監管責任。寧遠工業園區要進一步落實屬地管理責任，切實加強對工業園陶瓷生產企業及其他企業的安全監管，督促各生產企業制定并嚴格落實安全生產各項管理制度和各項安全操作規程，確保生產安全。 3.進一步落實部門監管責任。要規范行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照“管行業必須管安全”的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。縣經信委、安監局等有關部門要切實加強對全縣陶瓷生產企業等工貿行業的安全監管，督促企業制定并嚴格落實安全生產各項管理制度和安全操作規程，確保生產安全。 4、化工作措施。寧遠縣委、縣政府、工業園區和有關部門牢固樹立安全發展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實屬地監管，實現責任體系“五級五覆蓋”。要舉一反三，深刻吸取事故教訓，要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位，堅決杜絕此類事故發生。