事故經(jīng)過(guò)：

2015年12月19日7時(shí)20分，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)甲班班長(zhǎng)劉小光組織召開(kāi)班前會(huì)，安排了當(dāng)班的工作任務(wù)，交代了安全注意事項(xiàng)。7時(shí)45分，班前會(huì)結(jié)束，各崗位工到崗進(jìn)行開(kāi)工前的設(shè)備巡檢工作。8時(shí)左右，各崗位開(kāi)始正常作業(yè)。8時(shí)50分，因煉鋼廠停止煉鋼，煤氣量供應(yīng)不足，公司總調(diào)度室調(diào)度員黨偉業(yè)通知白灰作業(yè)區(qū)主控室主控工戚小芬白灰窯停燒。接到通知后，戚小芬電話告知?jiǎng)恿S5萬(wàn)m3煤氣柜崗位主值王占山：白灰作業(yè)區(qū)準(zhǔn)備停窯，請(qǐng)適當(dāng)減壓。隨后戚小芬使用對(duì)講機(jī)通知丙班看火工秦振權(quán)停窯。8時(shí)55分，白灰作業(yè)區(qū)停窯完畢。8時(shí)57分（動(dòng)力廠5萬(wàn)m3煤氣柜儀表顯示時(shí)間8時(shí)51分，與北京時(shí)間存在6分鐘誤差），動(dòng)力廠動(dòng)力作業(yè)區(qū)5萬(wàn)m3煤氣柜煤氣加壓機(jī)出口瞬時(shí)壓力達(dá)到16.03KPa。此壓力經(jīng)510米長(zhǎng)的管道傳遞，并經(jīng)煉鋼烤包用戶少量使用，8時(shí)58分到達(dá)煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣管道排水器時(shí)的壓力為14.93KPa，超出排水器水封承壓上限（13KPa），造成排水器水封擊穿,煤氣泄漏。

9時(shí)左右，白灰作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)靳樹(shù)光通過(guò)對(duì)講機(jī)安排甲班出灰工王占軍打掃作業(yè)區(qū)衛(wèi)生。9時(shí)02分，王占軍前往200m3白灰窯出灰口處取清掃工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)出灰口處安裝的固定式煤氣報(bào)警儀報(bào)警（報(bào)警儀顯示煤氣濃度為30ppm）。王占軍取完工具后，途經(jīng)200m3白灰窯休息室時(shí)，聽(tīng)到休息室內(nèi)的固定式煤氣報(bào)警儀也在報(bào)警，便立即向靳樹(shù)光報(bào)告了煤氣報(bào)警情況。接到報(bào)告后，靳樹(shù)光安排秦振權(quán)前往140m3白灰窯加壓機(jī)室取空氣呼吸器，準(zhǔn)備查找煤氣泄漏點(diǎn)。9時(shí)10分，秦振權(quán)攜帶空氣呼吸器與靳樹(shù)光一起查找煤氣泄漏點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)口煤氣管道排水器地坑坑口處的固定式煤氣報(bào)警儀顯示煤氣濃度為1100ppm，兩人初步確定煤氣泄漏點(diǎn)在進(jìn)口煤氣管道排水器地坑內(nèi)。靳樹(shù)光安排秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器到地坑內(nèi)進(jìn)一步查找煤氣泄漏點(diǎn)，其在坑口處負(fù)責(zé)看護(hù)。9時(shí)30分，秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)查找煤氣泄漏點(diǎn)時(shí)，突然暈倒。靳樹(shù)光發(fā)現(xiàn)情況后，立即呼喊正在附近（距離10米左右）打掃衛(wèi)生的甲班上料工張守軍，讓其取空氣呼吸器并喊人。9時(shí)34分，靳樹(shù)光在未佩戴空氣呼吸器的情況下，貿(mào)然下到地坑內(nèi)對(duì)秦振權(quán)實(shí)施救援，暈倒在坑底。9時(shí)36分，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員相繼趕到事發(fā)坑口，并采取了關(guān)閉白灰窯煤氣管道盲板閥和打開(kāi)車間放散等應(yīng)急措施，同時(shí)撥打了“119”、“120”緊急救助電話。9時(shí)43分，甲班班長(zhǎng)劉小光和上料工張守清佩戴空氣呼吸器，下到地坑內(nèi)對(duì)靳樹(shù)光和秦振權(quán)實(shí)施救援。現(xiàn)場(chǎng)人員將電焊機(jī)焊把線順到坑底，劉小光和張守清將焊把線栓系在秦振權(quán)身上，在坑口人員的配合下，合力將秦振權(quán)救出地坑，現(xiàn)場(chǎng)人員隨即對(duì)秦振權(quán)實(shí)施心肺復(fù)蘇。因張守清所佩戴空氣呼吸器壓力報(bào)警，在將秦振權(quán)救出后，張守清上到了地面，劉小光則繼續(xù)下到坑底對(duì)靳樹(shù)光實(shí)施救援。9時(shí)50分，劉小光在對(duì)靳樹(shù)光實(shí)施救援過(guò)程中，也暈倒在坑底。

直接原因：

榮程特種鋼公司動(dòng)力廠動(dòng)力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機(jī)出口壓力超壓致使煤氣管道壓力超過(guò)煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。 靳樹(shù)光違章指揮秦振權(quán)進(jìn)入煤氣危險(xiǎn)區(qū)域查找煤氣泄漏點(diǎn)，秦振權(quán)進(jìn)入煤氣危險(xiǎn)區(qū)域時(shí)未正確佩戴空氣呼吸器，導(dǎo)致中毒窒息，是事故發(fā)生的直接原因；施救過(guò)程中，靳樹(shù)光未佩戴空氣呼吸器、劉小光使用空氣呼吸器不當(dāng)導(dǎo)致兩人相繼中毒窒息，是事故擴(kuò)大的直接原因。

間接(管理)原因：

1.榮程特種鋼公司應(yīng)急管理不到位。在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)人員未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）11.1.1“發(fā)生煤氣中毒、著火、爆炸和大量泄漏煤氣等事故，應(yīng)立即報(bào)告調(diào)度室和煤氣防護(hù)站”的規(guī)定，采取正確的應(yīng)急處置措施，向公司調(diào)度室和煤防站報(bào)告，而是違章指揮作業(yè)人員冒險(xiǎn)進(jìn)入煤氣危險(xiǎn)區(qū)域；應(yīng)急演練針對(duì)性不強(qiáng)，覆蓋面不廣，致使部分作業(yè)人員未能正確使用煤氣防護(hù)裝備和器材，導(dǎo)致事故發(fā)生及擴(kuò)大。 2.榮程特種鋼公司日常安全管理不到位。煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)管理人員未能嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，違章指揮、違章作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第69號(hào)），“第一條，必須嚴(yán)格實(shí)行作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)”及“第二條，必須做到先通風(fēng)再檢測(cè)后作業(yè)，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)”的規(guī)定，違章作業(yè)，未經(jīng)審批、通風(fēng)及檢測(cè)，便進(jìn)入有限空間作業(yè)。 3.榮程特種鋼公司安全教育培訓(xùn)不到位。白灰作業(yè)區(qū)管理人員在明知煤氣管道排水器地坑內(nèi)發(fā)生煤氣泄漏，且有一名作業(yè)人員中毒窒息的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入地坑內(nèi)施救，安全意識(shí)淡薄，對(duì)違章作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，自我防范意識(shí)差；部分從業(yè)人員未取得涉煤氣崗位特種作業(yè)資格證，違規(guī)從事涉煤氣作業(yè)。 4.榮程特種鋼公司動(dòng)力廠動(dòng)力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機(jī)操作人員履行崗位職責(zé)不到位，白灰作業(yè)區(qū)停用煤氣后，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機(jī)出口壓力超壓（動(dòng)力廠動(dòng)力作業(yè)區(qū)煤氣柜崗位操作規(guī)程規(guī)定煤氣加壓機(jī)出口上限壓力值7.5KPa），加壓機(jī)轉(zhuǎn)速未及時(shí)調(diào)整至與之相匹配轉(zhuǎn)速，致使煤氣管道壓力超過(guò)煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。 5.灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作安排部署、監(jiān)督檢查不到位，個(gè)別負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。 6.灤南縣安全監(jiān)管局履行工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對(duì)企業(yè)應(yīng)急救援工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。 7.灤南縣人民政府對(duì)安全生產(chǎn)工作督促落實(shí)不到位。

應(yīng)急救援：

9時(shí)57分，“120”急救人員到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)秦振權(quán)采取緊急救治措施。9時(shí)58分，公司安監(jiān)處安全員朱晨佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)，對(duì)靳樹(shù)光和劉小光實(shí)施救援。10時(shí)02分，將靳樹(shù)光救出地坑，朱晨也隨之上到地面，查看空氣呼吸器壓力（壓力值在20mpa以上）。10時(shí)03分，朱晨和公司安監(jiān)處安全員王玉海佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)對(duì)劉小光實(shí)施救援。10時(shí)06分，將劉小光救出地坑。“120”急救人員對(duì)三人采取緊急救治措施后，送往灤南縣醫(yī)院繼續(xù)搶救。后經(jīng)搶救無(wú)效，三人相繼死亡。

防范措施：

（一）天津榮程集團(tuán)唐山特種鋼有限公司要切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急管理，健全完善應(yīng)急協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制和快速反應(yīng)機(jī)制，要進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練，提高應(yīng)急演練的針對(duì)性和員工覆蓋面，保證煤氣等危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)人員均能正確使用應(yīng)急防護(hù)器材和裝備。 （二）天津榮程集團(tuán)唐山特種鋼有限公司要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在涉煤氣作業(yè)、進(jìn)入有限空間作業(yè)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)安全。 （三）天津榮程集團(tuán)唐山特種鋼有限公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，所有涉煤氣作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)人員具備本崗位相應(yīng)的安全知識(shí)和安全操作技能。 （四）天津榮程集團(tuán)唐山特種鋼有限公司要對(duì)動(dòng)力廠煤氣加壓機(jī)加裝超壓報(bào)警裝置，當(dāng)煤氣加壓機(jī)出口壓力達(dá)到一定值時(shí)報(bào)警；增加設(shè)備聯(lián)鎖裝置，當(dāng)煤氣壓力達(dá)到極限值時(shí)自動(dòng)切斷，消除人為因素的影響；在各用戶煤氣燒嘴處增設(shè)防煤氣回火裝置等，確保煤氣輸送、使用安全。煉鐵廠要對(duì)銹蝕嚴(yán)重、存在安全隱患的煤氣排水器等進(jìn)行更換，按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》補(bǔ)足排水器下降管閥門和煤氣排水器法蘭螺栓，確保煤氣設(shè)備安全運(yùn)行。 （五）灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府要嚴(yán)格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關(guān)于實(shí)行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的意見(jiàn)》（唐字〔2014〕21號(hào)）要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部的安全生產(chǎn)責(zé)任，不斷加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，加大對(duì)非法違法企業(yè)的查處和打擊力度，確保“屬地管理”職責(zé)落實(shí)到位。 （六）灤南縣安全監(jiān)管局要加大企業(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督和指導(dǎo)力度。要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)冶金、危化企業(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督檢查。要采取“四不、兩直”方式，對(duì)企業(yè)的應(yīng)急演練、突發(fā)問(wèn)題處置情況進(jìn)行突擊檢查，督促企業(yè)做好應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備、物資準(zhǔn)備，指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練，確保企業(yè)的每一名員工都能熟知應(yīng)急預(yù)案，都能熟練、正確使用應(yīng)急防護(hù)器材，確保一旦發(fā)生事故或險(xiǎn)情企業(yè)能夠及時(shí)有效應(yīng)對(duì)、科學(xué)處置。 （七）灤南縣人民政府要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任、強(qiáng)化督查、強(qiáng)化落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)法、嚴(yán)格考核、嚴(yán)格問(wèn)責(zé)，切實(shí)把當(dāng)前安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作措施落到實(shí)處。要按照省、市《關(guān)于縣域安全生產(chǎn)監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)推進(jìn)方案》的要求，著力推進(jìn)全縣、鄉(xiāng)、村及各部門安全生產(chǎn)“五級(jí)五覆蓋”責(zé)任體系，切實(shí)發(fā)揮好鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府安全生產(chǎn)“屬地管理”責(zé)任和各部門的“行業(yè)監(jiān)管”責(zé)任。