事故經過：

2015年11月28日17時，邯鄲市龍港化工有限公司化二車間乙班合成操作工董振東、呂文波等3人接班后開始工作（乙班工作時間為28日17時至29日1時），董振東負責放氨及裝車，李文波負責操作合成塔爐溫。董振東接班后首先對液氨儲罐區(qū)進行了安全巡檢，在確認系統(tǒng)正向2號液氨儲罐放氨后，回到液氨儲罐區(qū)電腦監(jiān)控室值班，值班過程中電腦監(jiān)控顯示2號液氨罐的壓力和液位均在正常范圍內。當時有2臺液氨槽車（東西方向停放）在裝車處等待裝車。19時56分左右，董振東在電腦監(jiān)控室值班突然聽到外面“咚”的一聲響，立即跑出查看，發(fā)現2號液氨儲罐南半部上端液氨發(fā)生泄漏，急忙用對講機通知合成塔操作工呂文波，告訴他2號罐液氨泄漏了，讓他趕緊把1號液氨儲罐進氨閥打開，關閉2號液氨罐進氨閥，然后跑至調度室，向值班調度陳紹生報告事故情況。陳紹生聽到響聲正出來查看情況，接到報告后立即啟動應急預案，在電話通知甲醇崗位人員撤離的同時，分別向化二車間主任李青云、生產副總經理張一民、董事長楊新志及安全科長于書強等人通報事故情況。

直接原因：

2號液氨儲罐備用液氨接口固定盲板所用不銹鋼六角螺栓不符合設計要求，且其中2條螺栓陳舊性斷裂造成事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1、施工（維修）管理不嚴。企業(yè)有關人員在進行液氨儲罐安裝施工、大修和日常檢查中，未嚴格按照設計要求進行安裝施工、配件更換和隱患排查，造成所用不符合設計要求的螺栓隱患長期存在，直至事故發(fā)生。 2、應急措施不到位。甲醇控制室、精醇操作室沒有配備防氨氣泄漏的防護用品，致使發(fā)生大量氨氣泄漏時，甲醇控制室、精醇操作室人員未佩戴防護器材或采取其它有效措施安全撤離。企業(yè)對外來人員以及廠內從業(yè)人員應急培訓針對性、實用性不強，組織應急演練覆蓋面窄，崗位風險辨識不全，未全面考慮有毒有害氣體影響范圍和后果。 3、入廠車輛管理制度未落實。相關人員未嚴格執(zhí)行不作業(yè)車輛不得在現場停留的規(guī)定，致使危貨運輸車輛在液氨儲罐區(qū)等待裝車。 4、特種設備管理制度執(zhí)行不嚴。特種設備檢修沒有嚴格落實經常性維護保養(yǎng)和定期自行檢查等有關規(guī)定，相應制度落實不到位，存在管理盲點。 5、邱縣經濟開發(fā)區(qū)管委會督促企業(yè)落實安全生產責任不全面。對該企業(yè)督導檢查不深入，在設備管理、應急預案演練、安全培訓工作方面監(jiān)督檢查存在薄弱環(huán)節(jié),未能監(jiān)督指導企業(yè)及時發(fā)現存在的問題和隱患。 6、邱縣安監(jiān)局落實安全生產監(jiān)管職責不全面。對該公司重大危險源監(jiān)控、隱患排查、應急預案、安全教育培訓工作監(jiān)督檢查不全面、不細致，未能監(jiān)督指導企業(yè)及時發(fā)現存在的問題和隱患。 7、邱縣質監(jiān)局落實特種設備的安全監(jiān)察職責不全面。對該公司壓力容器安全使用情況監(jiān)督檢查不細致、不深入，未依照《固定式壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》（TSG R004-2009）等規(guī)定嚴格監(jiān)督檢查，未能監(jiān)督指導企業(yè)及時發(fā)現存在的問題和隱患。

應急救援：

公司領導楊新志、張一民等接到報告后，立即電話通知值班調度陳紹生組織人員打開液氨儲罐水噴淋，用消防栓向液氨儲罐噴水以吸收泄漏液氨。20時6分左右，楊新志、張一民等來到現場后，立即組織人員搶險救援，撥打120、119電話求助，并向縣安監(jiān)局、縣委、縣政府報告事故情況。縣委、縣政府迅速啟動應急預案，全力組織救援。20時15分左右，邱縣消防大隊到達現場，迅速協(xié)同企業(yè)搶險人員實施噴水、吸收泄漏液氨和堵漏作業(yè)，并在液氨罐區(qū)周圍搜救事故傷亡人員。21時15分左右，現場施救人員將泄漏點（備用液氨進料口法蘭盲板）重新固定好，2號液氨儲罐泄漏消除。 經搜救排查，本次事故共造成3人死亡、8人受傷，其中6名傷者已于2015年12月1日前先后出院。截止到2016年2月3日，住院治療的另2名傷者，有1人出院，另1人尚在醫(yī)院治療眼疾，

防范措施：

1、加強企業(yè)安全管理。企業(yè)要認真貫徹落實《安全生產法》，切實做到安全生產“五落實、五到位”。認真開展隱患排查治理，嚴格按標準規(guī)范設計、安裝、維護和使用生產設施。建立健全企業(yè)各項安全生產責任制和安全操作規(guī)程，修訂完善設備設施、檢維修、勞動防護、裝卸車等管理制度并嚴格執(zhí)行。 2、切實加強特種設備安全管理。建立健全設備安全管理體系，明確車間、科室、主管領導的管理責任，建立健全有關管理制度，嚴格依照設計圖紙或設計文件制定技改、檢修方案，檢修方案必須經企業(yè)技術負責人員組織企業(yè)有關人員審查后方可實施。加強設備管理和維修人員培訓，提高相關人員素質和維護保養(yǎng)水平。對照施工圖全面檢查所有壓力管道配套的法蘭緊固件，對不滿足設計要求的全部進行更換，在投入使用前應進行嚴格的試壓、試漏、氣密性試驗。 3、高度重視應急管理工作。進一步完善應急預案，增強針對性和可操作性。加強從業(yè)人員和外單位進廠人員對危險化學品性質、防護和應急處置等安全教育培訓，確保事故情況下具備自救互救能力。甲醇控制室、精醇操作室等作業(yè)場所按規(guī)定配備防氨泄露的應急救援器材、設備設施，定期進行演練。加強機動車輛進廠管理，嚴禁運輸危險化學品車輛在罐區(qū)等危險區(qū)域等待裝卸車。 4、加強物資采購管理。完善物資采購管理的質量控制，申報采購計劃必須按照設計圖紙?zhí)岢鲑|量要求，采購物料的質量合格證明要存檔檢查。 5、加強開發(fā)區(qū)安全生產工作。邱縣經濟開發(fā)區(qū)管委會要認真落實縣委、縣政府對屬地企業(yè)安全生產監(jiān)管的主體責任，不斷提高對安全生產工作的重要性和嚴肅性的認識，深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，切實抓好轄區(qū)內安全生產工作。 6、加強部門（行業(yè)）安全監(jiān)管。各級各有關部門要切實加強特種設備和危化企業(yè)安全監(jiān)督管理，督促企業(yè)認真執(zhí)行有關法律法規(guī)、標準規(guī)范和工作要求，針對企業(yè)設備管理、人員培訓、應急救援等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，加強監(jiān)督檢查，嚴格執(zhí)法，認真落實好部門監(jiān)管責任。