大唐觀音巖水電開發有限公司（以下簡稱“觀音巖公司”）3號機組C級檢修機械、電氣一次部分由廣西福潤電力科技有限公司（以下簡稱“廣西福潤公司”）承包。（外包單位）

2018年11月19日，廣西福潤公司在進行3號機組轉輪檢修平臺搭設工作過程中，發生一起淹溺事故，一名作業人員經搶救無效后死亡。目前，事故原因正在調查中，事故簡要情況如下：

一、事故經過

2018年11月19日9時58分，觀音巖公司運行操作值負責人雷某某許可廣西福潤公司“搭設3號機轉輪工作平臺”工作票。11月19日下午,廣西福潤公司陸某某、姚某某2人進入3號機組蝸殼進行轉輪檢修平臺搭設相關工作。之后，該公司水輪機檢修總負責人何某某（死者，男，24歲）同李某（非工作班成員）進入3號機組蝸殼內檢查平臺搭設工作進展情況。

11月19日，檢修人員要進行“3號機進水口快速閘門、流道檢查工作”。

15時39分，運行操作值操作人屠某某、操作監護人何某某執行“3號機進水口快速閘門由運行轉檢修”操作：提起3號機進水口快速閘門，導致3號機進水口檢修閘門和快速閘門之間積水迅速從壓力鋼管沖進水輪機蝸殼（高差約104m），正在蝸殼內作業的何某某被水流沖走。

           檢修閘門

                                 放空氣

            快速閘門             放積水

          104米

                           水輪機蝸殼

說明：進水口檢修閘門在前，進水口快速閘門在后，閥門均很嚴密，之間存水較多，當提起3號機進水口快速閘門后，積水迅速下泄，存水量大，高差高（104米），導致把人沖走。

下泄之后，成為負壓，也容易發生事故。當管道較細、高差較小時，不會下泄。

正確的做法是：

（1）開啟兩個門之間的放水門及放空氣門，把水放凈，然后開展工作。

（2）機組停運后，直接關閉進水口檢修閘門，開啟進水口快速閘門，把水放干凈，同時開啟管道上的放空氣門。

觀音巖公司立即啟動應急預案，17時23分，何某某被找到。18時56分，經醫院搶救無效死亡。

學習：

1、蝸殼檢修平臺搭設一處作業。

2、3號機進水口快速閘門、流道檢查工作為另一處作業。（尚未開工，處于做措施階段）

3、運行人員為第二項工作做措施。

運行人員風險分析不到，導致進水口快速閘門提起，積水沖進蝸殼，導致事故發生。

實際上是受限空間作業沒有與系統隔絕造成的。屬于“四不傷害”中的“不傷害別人”

              運行操作

檢修作業組1               檢修作業組2

吸取教訓：

1、運行操作：如果沒有做好風險分析或風險分析不系統不全面，傷害檢修作業。這種傷害是單向的，是直接傷害檢修人員的。

例如觀音巖進水傷人。（停機期間）

長山磨煤機事故。（運行期間）

2、檢修作業組之間：往往是“背靠背”式、立體交叉作業

前幾年，湖南某廠曾經發生在一個空預器工作，共2組人員，在不同倉格，一組人員盤動空預器，另一組人員不知道，導致人員被卡，死亡1人。（背靠背）

檢修盤車擠腳。（不整體協調）

某廠爐膛立體交叉作業傷人。（立體交叉作業傷人）

問題的根本原因是在不同地點工作，如何能相互關照別人安全。如何知道？如何能系統的聯系起來？如何能把安全掌握在自己手里？

（1）在受限空間作業（只有一個出入口，或者出入困難，都要理解成受限空間），必須知道是否還有其他人員在作業，要相互聯系好，要反復強調，作業完畢，不僅要通知其他作業組，也要告知運行人員，說不定告知就能救別人一命。（不同檢修作業組間）

采取措施：做好風險辨識，你在哪里工作，周圍是否有人工作，是否會造成你的傷害。要養成意識行為。我們以后到國外，這樣的風險會更大。

（2）確保工作地點與系統隔絕。本次和長山均沒有達到與系統隔絕。關鍵是如何保證與系統隔絕，就是我們要認真分析系統，自己拿鎖加固，留上自己的電話。

關鍵是對系統熟悉，能分析出風險，這就要求大家，掌握生產現場系統，能分析出風險。

（3）本次的事故在大唐不是第一次，也不是最后一次，希望大家共同努力，如果有下一次，不會發生在我們科研院系統單位。

（4）本質上這是一項系統性的技術工作，涉及到技術水平、責任心，涉及到每個員工，很難做好，希望大家認識到位，如何能做好，請大家討論提高。

事故本質：

與系統隔絕。（與你工作最近措施可靠）

作業之間不相互傷害。（溝通、提高思想意識）

二、相關要求

1、各分子公司和基層企業要組織全體生產人員（含外包工程作業人員）深刻吸取事故教訓。

2、認真落實集團公司關于安全生產工作的各項要求以及對外包工程管理的相關規定要求。

3、特別是要嚴格執行兩票制度，嚴格交叉作業安全管理、外委人員安全管理，嚴格執行外包隊伍業主帶班制度。

4、加強今冬明春安全生產工作，堅決遏制人身傷亡事故發生。

三、科研院要求：

1、認真學習事故報告，傳達到每名員工，深刻理解目前安全生產形勢。

2、歲末年初，要更加重視安全生產工作。做到不急躁，按制度辦事，杜絕思想麻痹，有章不循。

3、加強“三講一落實”工作。各級領導工作必須更加深入細致，布置工作，要提示風險，及時督促檢查措施的落實情況。針對風險較大的工作，要制定專職的管理人員和監督人員，強化措施落實。風險分析不僅要注重事前風險分析，也要注重工作過程的風險分析。

4、各調試現場要正確處理安全、質量和進度的關系，不安全絕不生產。對不按制度辦事，違反規程的，要堅決反對，留下追溯痕跡。

5、東北院要進一步加強實驗大樓建設過程中的安全管理和監督，防止火災、觸電、高空墜落、中毒等事件發生。

華中院新使用的辦公樓，做好安全隱患排查治理工作。

6、加強車輛管理。雨雪冰凍，生產車輛外出，必須經主管生產的院領導批準，做好風險分析和控制。

有通勤車輛的單位，冬季要做好防滑措施，控制好車速，主管部門要加強管理和教育，經常性地開展安全檢查。

7、進一步強調科研院《防止人身傷害的重點要求》，認真落實，不打折扣的落實，對歲末年初違反者，要加倍處理。

8、扎實落實“管業務必須管安全”。分管院領導督促做好主管業務內的安全工作，防止發生辦公大樓火災、食物中毒，防止發生車輛不安全、電梯不安全事件。