事故經過：

2015年10月11日，該企業接到小寺溝鎮政府下達的停產指令后，于當日上午10時左右停機燜窯，10月12日晚8時左右，生產廠長王振江安排安全員兼維修工朱興山、看火工楊永、出窯工張志檢修窯頂設備。

10月13日凌晨5時許，朱興山與另一宿舍的楊永、張志、裝載機司機劉天和起床后，朱興山佩戴自吸過濾式防毒面具、楊永佩戴防塵口罩一起上窯，劉天和去修理裝載機，張志去老1-4#窯放灰。楊永先到新1#窯窯口觀察窯內爐料狀況（新2#窯窯內無爐料），由于停風燜窯，氧氣供應不足，窯內焦炭燃燒不充分，產生大量CO, 致使現場CO濃度嚴重超標[國家規定,車間空氣中一氧化碳最高容許濃度為30mg/m?（約相當于24 ppm）。13日13時50分左右平泉楊樹嶺礦業公司救護隊檢測情況是：新1#窯窯口邊緣外CO濃度為816 ppm，窯口邊緣至窯內CO濃度為9980—15000ppm，事故發生時氣壓相對較低，CO濃度應比以上監測的濃度高]，楊永吸入CO中毒墜入在窯內，朱興山發現楊永墜入窯內對其救援，也因CO中毒暈倒在窯內。

5時30分左右張志在放完老1-4#窯內的石灰后，看見正在修理裝載機的劉天和并與其打了招呼，劉天和去取柴油，張志佩戴防塵口罩上窯欲同楊、朱二人一起維修設備。5時45分左右張志到達1號窯口時發現楊、朱二人倒在窯內，張志先在南側窗口處呼喊劉天和救人，自己又返回到新1#窯口欲對朱興山進行施救，也因吸入大量CO，中毒暈倒在窯口處。

直接原因：

在現場CO濃度嚴重超標的情況下，看火工楊永違反《工業企業煤氣安全規程》（GB6222—2005）10.2.2及《國家安全監管總局關于印發進一步加強冶金企業煤氣安全技術管理有關規定的通知》（安監總管四〔2010〕125號）第四條規定，在未采取任何安全防護措施的情況下進入煤氣危險區域作業，吸入過量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全員兼維修工朱興山、出窯工張志盲目冒險施救，導致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.企業建設項目無初步設計及安全專篇等技術文件，未按照平泉縣環保局對其環境影響評價報告書《審批意見》（平環[2012]24號）提出的要求建設，施工單位無相關資質，沒有施工、監理等資料。 2.該企業安全生產主體責任不落實。 （1）該企業安全生產責任制不健全，主要負責人、安全生產管理人員不知道自身所擔負職責，制度形同虛設。 （2）企業各項安全生產規章制度和操作規程不健全，沒有嚴格執行各項安全生產規章制度和操作規程，安全生產管理渙散，存在違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的現象。 （3）企業未制定并實施安全生產教育培訓計劃，未組織安全生產培訓教育。全體從業人員安全意識差，缺乏最基本的專業知識和自我保護能力。 （4）企業安全生產資金投入不足。石灰窯頂安全設施、設備不全?，F場未設置固定式CO監測報警裝置，窯口門無防護欄；窯頂部區域無有效的通風設施；現場未設置有效的逃生通道；配備的自吸過濾式防毒面具選型不正確，不能防護CO氣體，未給從業人員配備便攜式CO檢測報警儀。 （5）組織開展的安全生產檢查流于形式，未排查出生產安全事故隱患，CO中毒等危害因素沒有得到有效控制和防范。 （6）企業雖然制定生產安全事故應急救援預案，但是未組織全體從業人員演練，從業人員缺乏自救保護技能。 3.平泉縣小寺溝鎮政府對企業日常監督檢查流于形式，未發現企業存在的各類事故隱患，未能有效監督企業開展隱患排查治理活動，對企業違法生產行為沒有制止，沒有向上級政府和有關部門進行報告。 4.縣有關職能部門未認真履行各自的職能，安全監管不到位。 （1）平泉縣環保局對該企業的建設項目環境設施審查后，對項目的建設、試生產、竣工驗收等環節把關不嚴格、執法監察不力，致使該企業未取得環保許可手續的情況下違法生產，且未得到有效制止。 （2）平泉縣安監局對該企業底數不清，未將該企業納入2015年度監管執法工作計劃，雖在檢查中發現該企業存在的安全生產主體責任不落實等違法行為，但采取措施不到位，未有效制止其違法生產活動。

應急救援：

5時45分左右，劉天和聽到張志的呼救后，在廠區內尋找張志，此時，生產廠長王振江也聽到張志的喊叫，與劉天和兩人迅速趕往新1#窯窯頂，發現張志趴在新1#窯窯口處，兩人共同將其拖至新2#窯通風口處，劉天和對張志進行施救，此時，王振江返回新1#窯處尋找楊、朱二人，發現朱興山斜靠在新1#窯內南側窯壁上，立即與劉天和共同向窯外救朱興山，但未能救出，王振江感到身體乏力，跑到窯頂平臺窗戶處，喊叫會計邢文成召集在宿舍的3名電焊工人（外協安裝人員）上窯救人，邢文成等人上窯后將朱興山救到窯外，劉天和返回尋找楊永，因煙氣較大，未能找到，王振江拿著頭燈再次返回尋找，發現楊永暈倒在窯內西側，王振江同其他人員一起將楊永從窯內救出，眾人先后將三人運至地面并對其施救。期間，6時12分左右，邢文成打電話聯系縣120及村醫，王振江打電話報告經理李彬。6時20分左右村醫達到現場施救， 6時30分左右縣120救護車達到現場，經搶救無效，確認3人已經死亡。

防范措施：

（一）平泉縣金燁石灰廠要嚴格落實企業主體責任： 一是加大安全生產投入，完善安全設施設備，提高本質安全水平。 二是要加強從業人員安全教育培訓工作，切實提高職工的安全意識和危險因素辨識能力，增強職工的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現象，提高從業人員安全意識及安全防護能力。重新制定生產安全事故應急救援預案，并組織企業全體人員認真演練。 三是建立健全安全管理的責任體系，進一步強化安全管理，提高安全管理層的安全責任意識。要加強現場作業管理，嚴格落實崗位責任制度，強化帶班定崗管理和現場巡查檢查，有效制止違章指揮和違章作業行為。 四是要全面開展隱患排查和治理活動，規范作業現場。要逐部位、逐設施排查事故隱患，對排查出的事故隱患要立即采取有效措施予以消除，切實防范事故的再次發生，確保各崗位的安全生產。 五是根據實際情況進一步完善各工種的崗位操作規程，使之具有較強的可操作性，并在顯著位置懸掛崗位工藝，監督本企業職工有效地貫徹落實。 六是要按照《職業病防治法》和國家安監總局的相關規定，加強對粉塵、有毒有害氣體等職業危害作業場所的管理和日常監測，安裝消除危害的設施設備，改善作業環境，為勞動者提供合格的勞動防護用品并監督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進行職業健康體檢，杜絕危害職業健康事故的發生。 （二）小寺溝鎮黨委、政府要進一步強化安全生產責任意識，認真鉆研安全生產法律、法規、規章和相關規定，嚴格落實屬地監管責任，加強對轄區內企業日常生產現狀的監督檢查，督促企業加大隱患排查力度，并及時將隱患治理到位。 （三）平泉縣環保局、安監局要進一步強化監管責任，監督企業落實安全生產主體責任，將隱患排查治理各項措施落到實處，嚴格遵守法律、法規、標準和規范。 （四）平泉縣委、縣政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步加大安全生產工作力度，清理各行業領域安全生產監管的盲區和死角，及時消除各類事故隱患，確保安全生產形勢穩定。