事故經過：

2015年9月15日1時15分，“通洲6”輪進靠八所港第二裝卸區3號泊位，計劃在4號點裝1640噸丙烯。7時08分開始同時進行1號貨艙和2號貨艙丙烯裝船作業，兩艙計劃完貨液位均為8.2米。21時50分裝貨完畢，船岸雙方均關閉了液相閥和氣相回流閥，船方與商檢、東方石化進行計量。經三方確認，實際裝貨1605噸，1號貨艙壓力1.43MPa、液位7.83米，2號貨艙壓力1.42MPa、液位8.2米。

按照裝載計劃，尚差35噸。于是，船方與八所港、東方石化就1號貨艙補裝35噸丙烯達成協議。22時30分船方、碼頭方在沒有開啟氣相回流閥的情況下開始第二次裝貨。22時51分，碼頭管線壓力升至1.8MPa，1號貨艙安全閥（設計起跳壓力為1.72MPa）起跳，丙烯泄漏。

直接原因：

“通洲6”輪1號貨艙在補裝丙烯時，由于船岸雙方都沒有開啟氣相回流閥。補裝丙烯過程中，貨艙內氣化的丙烯無法釋放出去，艙內壓力迅速上升，安全閥起跳，是造成此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全閥復位慢，是導致泄漏量增大的原因。

間接(管理)原因：

1．“通洲6”輪裝貨作業人員安全意識淡薄。一是船上人員沒有履行船公司安全管理體系文件《貨物裝卸作業管理規定》。大副林兆景在本次作業中，只與碼頭方商定裝貨流量，不商定裝卸過程的壓力平衡，第一次裝貨計量時，指示三副時天來、水手李杰關閉船上氣相回流閥。第二次補裝時，違反相關規定，通知碼頭方不再開啟氣相回流閥，導致補裝時艙內壓力急劇升高，安全閥起跳；二是對船上承壓容器及其安全附件缺乏有效管理，壓力報警儀設定報警壓力為1.55MPa，但裝船壓力一直在1.4－1.6MPa，直至安全閥起跳也沒有報警；三是船員缺乏危險化學品專業知識，該船多年從事丙烯運輸，船員對危險化學品特別是丙烯的特性不了解，對其危險性認識不足。 2. 八所港安全管理不到位。一是操作規程存在缺陷，作為碼頭運營管理方，對裝卸作業時管道、船艙壓力平衡的重要性認識不足，規定由船方來決定開啟氣相回流閥不利于控制工藝安全，設定氣相回流閥的開啟值1.2MPa和超過1.3MPa為不穩定值沒有依據，同時沒有規定壓力不穩定時如何處理；二是碼頭作業人員違反操作規定，《丙烯充裝作業指導書》規定：裝船作業時，當壓力不穩定或接近1.2MPa時操作崗應及時向調度匯報。但第一次裝貨壓力已經超過1.2MPa，直至二次裝貨壓力處于不穩定狀態時，碼頭現場作業人員鄧海成也未向調度楊先標報告。碼頭調度楊先標知道二次裝貨時裝船壓力已經超過1.2MPa，只因沒有大副通知，一直未按規定要求開啟氣相回流閥；三是與船方和供貨方的協調溝通不夠。對船方罐體容積、存量、壓力、安全閥工作壓力等情況不清楚。在氣相回流閥關閉情況下，未實時監控到管道壓力增加情況，也未盡到給船方及時提醒告知義務。 3. 東方石化對危險化學品管道輸送的風險管理不力。運行六部負責儲運工作，未能充分識別危險化學品管道輸送的風險，對管道壓力、流量、流速出現異常沒有制定相應的管控措施；指揮中心的計量專業對補量的風險缺乏認識，沒有制定補量標準；東方石化雖然定期召開物流出廠協調例會，但在物料計量核算、補量作業方面協調不夠，特別是對二次起泵、氣相回流等工藝安全問題管理不到位。 4.八所海事局，未能嚴格履行對船舶安全檢查和對船舶載運危險貨物的安全監督職責，與東方市交通運輸局港航管理所建立信息通報機制執行不到位，執法人員現場監督檢查不認真。 5.東方市交通運輸局港航管理所，對港口經營企業的管理制度不健全、員工執行操作規程不嚴格等問題失察，對危險作業巡查不到位，與八所海事局建立信息通報機制執行不到位。

應急救援：

丙烯泄漏后，八所港碼頭隨即啟動公司內部應急預案。關閉液相閥，啟動水幕墻、消防水炮，通知碼頭作業的其他船只停止作業，“通洲6”輪船上人員撤離至碼頭，報“119”請求救援。23時30分，安全閥自動復位，停止泄漏。 接到事故報告后，東方市委、市政府和相關部門領導趕赴現場，成立現場指揮部，指導事故應急救援。為確保安全，將2號貨艙約810噸丙烯卸載至東方石化丙烯儲罐，再把1號貨艙約600噸丙烯導至2號貨艙。公安部門對事故發生地半徑3公里范圍內進行了警戒，發布公告，禁止港口所有船舶作業和使用明火，疏散周邊船舶的船員；環保部門設置16個易燃氣體監測點持續監測，并對海水水質進行動態監測。18日16時33分，東方市政府宣布應急處置工作結束，解除警戒。19日11時10分，“通洲6”輪離泊開往海事指定位置錨地錨泊。經廣州市特種承壓設備檢測研究院專家對1號貨艙的兩個安全閥進行檢測，起跳壓力正常。

防范措施：

（一）東方石化、八所港、寧波力天海運有限公司要深刻汲取這次事故教訓，舉一反三，查遺補缺，完善規章制度和操作規程；操作規程的編寫、發布必須遵守國家和行業規范，讓生產一線員工參與，對風險點的控制必須有穩妥的操作要領；加強員工的培訓教育，嚴格執行規章制度和操作規程。 （二）八所港應掌握碼頭安全管理的主動權，履行好對靠岸船舶的安全檢查和裝船作業安全的協調管理；東方石化應進一步明確劃分部門職責，完善崗位責任制，如運行六部、指揮中心、計量專業、碼頭計量員等部門和崗位，應明確其安全生產職責，應加強管道碼頭端的壓力、流速、溫度等參數的監控；寧波力天海運有限公司應加強船員的用工管理，加強危險化學品知識的培訓，讓船員熟悉危險化學品儲存設施的使用和維護，加強船上承壓容器及其安全附件的管理，按照國家規定時限校驗，確保安全運行。 （三）中海石油化學股份有限公司應加強中下游業務的安全管理，進一步對工藝運行的高風險點、缺少理論依據的風險管理參數進行研究，如危險化學品裝船壓力達到多少時啟動氣相回流閥、壓力不穩定時如何處理，裝船作業時什么情況可以補裝等，完善相關制度。 （四）行業監管部門要進一步加強對所屬行業企業的安全監管。海事、港航管理部門要按照相關法律法規健全信息通報機制，加強基層監管人員危險化學品知識的培訓教育，督促船方、碼頭、供貨方完善溝通協調機制。海事部門應加強船上的危險化學品承壓容器及安全附件的檢查，特別是安全閥、壓力表、報警儀等有效期限的核查。港航管理部門應完善碼頭作業的重點巡查制度，加強危險貨物港口作業的隱患排查和執法檢查，及時查處違法違規行為。 （五）東方市政府要加強港航、消防等部門的專業人才、專業救援器材的配備，保障監管質量、救援能力；按照《安全生產法》的要求，開展工業園區的風險評價和安全規劃，有效控制園區風險。