事故經過：

2015年8月28日，經濱源公司董事長兼總經理李培祥批準，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統不好、冷卻水控制不穩定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩定停車。

8月31日16時38分左右，企業組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調大了循環冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導專家建議下再次進行了停車處理，并決定當晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩。

為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現場。

放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預洗機與硝化再分離器中間部位出現直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（DCS時間，校核后的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發生爆炸。

直接原因：

車間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發爆炸，是造成本次事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.濱源公司安全生產法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產主體責任不落實，項目建設和試生產過程中，存在嚴重的違法違規行為。 （1）違法建設。該公司在未取得土地、規劃、住建、安監、消防、環保等相關部門審批手續之前，擅自開工建設；在環保、安監、住建等部門依法停止其建設行為后，逃避監管，不執行停止建設指令，擅自私自開工建設。 （2）違規投料試車。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車工作規范》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構，違規邊施工、邊建設、邊試車，試車廠區違規臨時居住施工人員，未嚴格按照相關規定開展工藝設備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調校等試車前準備工作。 （3）違章指揮。在工藝條件、安全生產條件不具備的情況下，該企業主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標不穩定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規組織進行投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業安全生產禁令》。 （4）強令冒險作業。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責人，違反相關規定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。 （5）安全防護措施不落實。事故裝置相關配套設施未建成，安全設施設備未全部投用，投用的安全設施設備未處于正常運行狀態；未按照有關安全生產法律、法規、規章和國家標準、行業標準的規定，對建設項目安全設施進行檢驗、檢測，安全設施不能滿足危險化學品生產、儲存的安全要求。 （6）安全管理混亂。安全生產管理機構及人員配備未達到《安全生產法》等法律法規要求，安全管理制度不健全，安全生產責任制不完善，從業人員未按照規定進行安全培訓，未嚴格進行工藝、技術知識培訓及相關模擬訓練,沒有按照要求編制規范的工藝操作法和安全操作規程，沒有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。 2. 負有安全生產監督管理責任的有關部門履行安全生產監管職責不到位。 （1）利津縣安監局貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，在對濱源公司未經安全審批即擅自開工建設的違法行為下達處理文書后，跟蹤落實整改情況不力，未及時發現和制止該企業再次私自開工建設行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關于山東潤興化工科技有限公司“8·22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時發現和制止企業違規投料試車行為；督促企業落實安全生產主體責任不力。 （2）東營市安監局貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設施設計的審查不嚴格，未發現該公司已實際開工建設行為；跟蹤督導利津縣安監局查處濱源公司未批先建問題不力。 （3）利津縣公安局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對全縣危險化學品監管和監督檢查部署不力，未發現事故企業違規購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學品監管不力；對企業違規行為查處不力。 （4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開展不力，未發現處于辦理消防設計審核階段的濱源公司項目已開工建設；未認真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴查是否通過消防審核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設行為一直未能消除。 （5）利津縣環保局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對事故企業在未獲得環境影響評價報告批復情況下擅自開工建設行為采取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規要求加大懲治力度，致使違法建設行為一直未能消除。 （6）利津縣住建局貫徹落實法律法規和上級部署要求不到位，違規為濱源公司補辦建設用地規劃許可證和建設工程規劃許可證手續；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直未能消除。 3.地方政府安全生產監管職責落實不力。 （1）利津縣刁口鄉政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；履行安全生產屬地管理責任不力，對轄區企業安全生產工作組織領導不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位；主動開展安全生產監管工作力度不夠；配合有關部門開展專項監督檢查不力；對企業未批先建問題未予處置。 （2）利津縣政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；對安全生產工作不夠重視，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；履行安全生產屬地管理責任不力，督促指導有關職能部門和刁口鄉黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。 （3）東營市政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位；組織全市安全生產工作不到位，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；督促指導有關職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。

應急救援：

東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領導接報后立即啟動應急預案，迅速趕赴事故現場，成立現場救援指揮部，設立了警戒保衛、搶險救災、技術保障、醫療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅后，現場指揮部迅速組織專家認真分析、研判現場情況，制定失聯人員搜救和應急處置方案，全力展開援救工作，先后調集化工、環保、消防、武警等專業技術人員70余人，調用消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫護、公安刑警、法醫等人員進行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。

防范措施：

（一）進一步強化安全生產紅線意識。東營市、利津縣政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等中央領導同志關于安全生產工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，推動實現責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業主體責任。要針對本地區化工行業快速發展的實際，實施安全發展戰略，把安全生產與轉方式、調結構、促發展緊密結合起來，從根本上提高安全發展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監管力量，加強劇毒、易制毒、易制爆等危險化學品安全管理，強化生產、購買、銷售、運輸、儲存、使用等環節的管控，切實防范危險化學品事故發生。 （二）進一步加強危險化學品建設項目的安全管理。各級政府和負有安全監管職責的部門，要加強對轄區內危險化學品建設項目的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產（運行）和竣工驗收等關口，及時糾正和查處各類違法違規建設行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結合的責任監督體系，對不按規定履行安全批準和項目審批、核準或備案手續擅自開工建設的，發現一處，查處一起，并依法追究有關單位和人員的責任。強化建設項目試生產環節的安全管理。督促新建危險化學品企業認真落實《山東省化工裝置安全試車工作規范》和《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》提出的各項措施要求。要將危險化學品企業試生產環節作為化工企業安全監管重點，建立和落實跟蹤督查制度。 （三）進一步嚴格從業人員的準入條件。嚴格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點一重大”（重點監管危險化工工藝、重點監管危險化學品和重大危險源）的企業，應招錄具有高中（中專）以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質，逐步實現從化工安全相關專業畢業生中聘用。要加強化工安全從業人員在職培訓，提高在職人員的專業知識、操作技能、安全管理等素質能力。要強化新就業人員化工及化工安全知識培訓。對關鍵崗位人員要進行安全技能培訓和相關模擬訓練，保證從業人員具備必要的安全生產知識和崗位安全操作技能，切實增強應急處置能力。 （四）進一步加強化工企業安全生產基礎工作?；て髽I要認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號），嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業，嚴禁違章作業、違反勞動紀律。要按照《國家安全監管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）和有關標準規范，裝備自動控制系統，對重要工藝參數進行實時監控預警，采用在線安全監控、自動檢測或人工分析數據等手段，及時判斷發生異常工況的根源，評估可能產生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。 （五）進一步落實企業安全生產主體責任。化工企業要按照“五落實五到位”要求和《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第260號）等規章的規定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責。