事故經過：

2015年7月22日16時，開始單開1套電解系統斷續試生產。8月19日，連續進行并每天增加1套電解系統試生產，至8月21日，共有3套電解系統投入試生產。

8月21日，經公司領導集體決定，調度室主任張華偉令早班人員將800立方準電解液加入到第4套電解系統潷析器內，晚上20時，中班人員加入22噸丙烯腈。

8月22日9時，調度室主任張華偉在中控室發現試生產的3套電解系統壓力為28 kPa，向分管生產的副總經理苗文清反映壓力偏高。下午14時，張華偉又向苗文清反映，如果開通第4套電解系統，系統壓力可能會使防爆膜爆破，商議決定開通第4套電解系統降低配風。下午16時，張華偉將決定降低配風情況報告總經理呂敏和技術總工王去智，兩人同意降低配風。

8月22日16時，電解車間中班人員接班。班長張善榮、李明、徐樹祿負責巡查已進行試生產的3套電解系統，王鵬、王海濤在中控室監控。

8月22日19時50分，張華偉計算出保持總風量一致條件下，配風量由200m3/h降為120m3/h， 19時55分，將配風量調至120m3/h。20時20分，張華偉將電解電流提升到位,第4套電解系統開始運行，隨著電解出氧氣的增多，四臺潷析器壓力均開始上升。 20時48分，壓力升至29kPa，潷析器突然爆炸并引燃物料。爆炸導致正在電解車間附近巡檢的維修工張經濤當場死亡，爆炸沖擊波使4個潷析器、中控室、化驗室和辦公樓門窗玻璃受到不同程度損壞，并導致正在原料車間、化驗室等9名作業人員受傷。

直接原因：

自試生產以來，潷析器氣相空間中丙烯腈、氫氣等混合氣體含量始終處于爆炸極限范圍。 潷析器進氣管管徑為DN100，尾氣出口管徑為DN80，造成氣相出口氣流過快，摩擦產生靜電，潷析器內襯PP材料，造成靜電積聚。 潷析器上部氣相空間中達到爆炸極限濃度的丙烯腈、氫氣等混合氣體，遇靜電放電發生爆炸。

間接(管理)原因：

1.潤興化工公司安全意識淡薄，安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，項目建設和試生產中存在著嚴重的違法違規行為。 （1）違法違規建設和生產。項目未進行環評和消防設計審核進行建設，違法組織試生產。8月10日制定試生產方案，8月14日聘請的專家組出具試生產條件符合要求意見書，但企業于7月22日便開始組織試生產。 （2）安全生產管理制度不完善不落實。企業試生產前未編制完整的總體試車方案、操作規程，未制定試生產應急處置方案；安全培訓不到位，未全面落實“三級”安全培訓，未進行試生產崗位操作培訓。 （3）工藝變更管理不到位。潷析器頂部氣體出口無設計變更，潷析器頂部氣體出口及管道走向與設計圖紙不同。在實際操作中隨意降低配風量，沒有按照工藝變更管理要求，落實變更管理的安全措施。 （4）對外來施工隊伍管理混亂。事故發生前，企業廠區內先后有3個外來施工隊伍進行施工，邊生產、邊施工；對外來施工隊伍的安全管理制度不健全，對施工作業安全控制措施缺失。 2.設計單位對危險因素考慮不足。初步設計和施工圖圖紙上未對丙烯腈氣體含量進行檢測和報警設計；未經安全設施設計專篇審查就出具了施工圖。 3.評價單位安全分析內容缺失。設立安全評價報告中未體現富氧狀態、壓力、溫度對氣相中丙烯腈的影響。 4.桓臺縣安監局安全監管不到位。縣安監局雖然約談了該企業主要負責人，下達安全生產執法文書，未采取有效措施制止違法違規行為，對該新建項目安全監管不到位。 5.地方政府履行安全生產屬地管理職責不到位，指導督促安全生產工作不力，“打非治違”工作不徹底。 （1）桓臺縣果里鎮黨委、政府安全監管責任落實不到位。對該項目未批先建、未經驗收投入使用、違法進行試生產，未采取有效管理措施; 未將安全生產法律法規和政策規定落到實處，組織開展安全生產大檢查不深入、不徹底。 （2）桓臺縣委、縣政府屬地管理責任落實不到位。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力，重發展輕安全，組織本地區安全生產大檢查不徹底，督促指導安全生產工作、整治項目違法建設行為不力。

應急救援：

爆炸發生后，調度室主任張華偉撥打119、120急救電話，并向呂敏總經理報告，潤興化工公司立即展開救援。 接到事故報告后, 省委書記姜異康批示：“請省有關領導、有關部門和淄博市主要負責同志立即趕赴現場，組織撲救、控制局勢；特別要注意科學施救，嚴防次生災害；對受傷人員要全力救治、做好善后；嚴密監控現場及周邊空氣質量，視情采取措施，防止發生問題；火災及撲救等情況要及時向社會公布”。省長郭樹清批示：“請衛計委派出專家組，全力搶救傷員；消防部門要全力組織滅火，防止有毒化學物質擴散；淄博市要做好群眾疏散工作，及時向社會公布有關信息”。副省長張務鋒率領省直有關部門主要領導、分管領導，市委書記王浩、市長周連華、副市長許建國趕赴現場組織指揮救援。省消防總隊總隊長馬先宏現場指導救援，緊急調集淄博、濟南、濰坊、東營、泰安等地385名消防官兵、73輛消防車、3套遠程供水系統參加救援。 市應急、安監、公安、消防、環保等部門，桓臺縣委、縣政府主要領導及有關部門立即趕赴現場進行救援。安監部門組織危化品專家對現場進行查看，提供滅火方案建議；120指揮中心迅速調度力量，將9名受傷人員送往醫院救治；環保部門出動3輛環境檢測車，對事故發生地下風向及周邊環境展開環境監測，氣象部門及時跟進了事發地的氣象監測工作。消防人員精心組織，科學施救，至凌晨1時50分大火被撲滅。

防范措施：

為認真吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，提出如下防范措施和建議： （一）各級、各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業領域的安全監管，堅決打擊非法違法生產經營行為，嚴防各類事故發生。 （二）各生產經營單位新、改、擴（建）項目建設，要嚴格依法依規進行審查審批，杜絕未批建；設備設施投入使用、試生產等環節，必須嚴格按照規范要求組織實施，杜絕未經檢查驗收擅自投入生產使用。 （三）各級監管部門要加大監管力度，深入開展“打非治違”活動，及時發現并嚴厲打擊各類非法違法生產經營行為。督促生產經營單位建立完善各項規章制度和操作規程，強化日常安全管理，杜絕“三違”現象，防止盲目蠻干。 （四）為安全生產服務的設計、評價、檢測、論證和施工等單位，要認真貫徹法律法規和行業標準規范，依法履行職責。各有關部門要加強對安全生產中介機構和建設施工單位的監管管理，嚴厲查處各類違法違規行為。 （五）各級政府要認真落實屬地管理責任，高度重視安全生產工作，堅決克服重項目輕安全麻痹思想，認真履行安全生產監督管理職責，深入開展專項整治動，切實抓好重點領域的監督檢查，全面排查各類事故隱患，嚴防各類生產安全事故發生。