事故經過：

1.9#冷凝管泄漏點的發現和先期處置情況。

經調查，5月12日，該公司氣體檢測報警系統發生故障，5月14日馬崔容在安全例會上安排了維修更換事宜，5月15日，宋青松與廠家聯系，簽訂了合同并預付了20000元維修款，事故發生前未修復。

2015年5月12日、13日、14日，二車間南爐組班組長郭老旦連續三天回收產品發現5#計量罐的水封液位明顯上漲，懷疑冷凝管漏水。14日，郭老旦向張家會匯報了該情況，張家會安排郭老旦對3#冷卻池內9#冷凝管的中心冷卻管進行斷水檢查，經檢查漏水不是中心冷卻管引起的。

5月15日，二車間南爐組正常生產。按照張家會的安排，早9時20分，郭老旦對經排水后露出水面的9#冷凝管進行手摸檢查，發現管道底部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏（高效水泥）、鐵絲、鐵板、塑料膜等材料對孔洞進行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹沒至要求位置。

5月15日14時30分左右，田艮會給已下班回家的郭老旦打電話，告知9#冷凝管比原來泄漏的更大了，郭老旦讓田艮會給張家會匯報情況。

2.事故發生經過。

調查組通過查看該公司工業監控視頻和對企業相關人員詢問調查，事故發生過程如下：

2015年5月16日5時58分開始，二車間南爐組接班的填料工崔天龍、崔容斌從南至北依次給各孔反應爐加蘭炭，6時03分給9#反應爐（與發生泄漏的9#冷凝管對應）加了蘭炭。

6時14分，張家會從反應爐爐頂下來后上到3#冷卻池上，查看9#冷凝管的泄漏情況，當時3#冷卻池內三根冷凝管管體經凌晨排水后均露在水面上。

6時15分，田艮會上到3#冷卻池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料準備處理泄漏的冷凝管。

6時21分，在張家會的指揮和配合下，田艮會檢修泄漏的9#冷凝管，檢修過程中，田艮會在池內中毒昏倒。6時27分張家會呼救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內。二車間中爐組準備收產品的吳毓昭（二車間中爐組保管）聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭、趕快下去救人。

6時29分以后，在吳毓昭的呼救下，二車間北爐組的張正社、路滿倉，南爐組的張龍虎、王興社、崔天龍、崔容斌，中爐組的馬寬容、李龍虎、酒學鋒、楊育紅等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷卻池施救。在此過程中，崔容斌跌入南側相鄰的4#冷卻池中，后被他人救出。崔天龍拿塑料膜和編織袋塞住了冷卻池西側2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時打開，生產時密閉），張正社、張龍虎、王興社、李龍虎4人相繼在冷卻池內中毒昏倒。

6時35分至48分，一車間的崔天會、王公平、吉春富、馬向東、劉培軍、邢志兵等人聞訊分別趕赴事故現場施救，施救中救援人員均未佩戴防毒面具（部分人員戴口罩、捂毛巾），此過程中將張正社救出池外，崔天會中毒掉落池外受傷，馬向東在池內中毒后被他人救出池外，王公平、馬寬容在池內中毒倒下，后被他人救出池外。

6時58分至7時50分，二車間元晉陽和元豐社、一車間王向陽、石臼村支部書記崔天虎和支委崔革命等十幾人，對冷卻池內中毒人員進行施救，最終將冷卻池內中毒昏倒的張龍虎、李龍虎、王興社、張家會、田艮會等人全部救出池外。

直接原因：

公司分管生產副總經理張家會未按規定辦理受限空間安全作業證，違章指揮并親自帶領作業人員冒險進入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應急防護器材，盲目進入池內施救，造成傷亡人員擴大，是該起事故的直接原因。 原因分析： 1.3#冷卻池內硫化氫氣體的來源。 事故發生時，該爐組正處于加蘭炭后加硫磺前的工藝階段，產生的氣體主要是硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。 經調查，3#冷卻池中集聚的硫化氫氣體來源主要是池內發生泄漏的9#冷凝管，其次是冷卻池西側處于開口狀態的冷凝器尾氣排空口（正常生產狀態，冷凝器尾氣排空口應該關閉）。 3#冷卻池內9#冷凝管因腐蝕，下部出現有7個泄漏孔，檢修前經排水后，冷凝管已經全部露出水面，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏到池內。由于二氧化硫易溶于水，會形成亞硫酸，冷卻池中積聚的有毒氣體主要為硫化氫。 該爐組尾氣回收管因長期不進行清理，已致管道堵塞和總冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾氣無法正常通過尾氣總冷凝器排入到尾氣回收系統，致使事故發生時冷卻池西側本應處于關閉狀態的2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口處于開口狀態，排空口排出的氣體中的部分重氣體在當時氣象條件（風速0.2m/s,氣溫12℃）下可擴散到側下方的冷卻池內，增大池內的硫化氫濃度。 2.違章指揮、違章作業。 張家會違反公司《受限空間作業安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業證》，在明知反應爐加炭后檢修區域內會存在較高濃度硫化氫的情況下，未采取停止加炭、對3#冷卻池空間進行氣體檢測分析、對3#冷卻池內冷凝管與脫硫器和冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，未采取佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全措施，違章指揮田艮會進入受限空間冒險違章進行檢修作業。 3.盲目施救。 檢修作業人員田艮會在池內中毒昏倒后，張家會盲目施救也中毒昏倒，其他人員在聽到呼救聲后，由于缺乏對該場所危險危害因素的了解和認知，缺乏自救互救知識和能力，在沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具（少部分人錯誤地采用毛巾或口罩防毒）的情況下，盲目進行施救，又導致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。

間接(管理)原因：

1. 瑞興公司安全生產主體責任不落實，管理模式不合理，安全培訓、應急救援演練及設備管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生產第一責任人責任，對公司各投資人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全監管機構不能有效履行安全監管職責；受限空間作業管理等各項管理制度未落實；安全培訓教育管理、應急救援管理不到位，職工安全意識差，缺乏自救互救知識和能力；安全投入不足，對設備的管理維修不及時、不到位，隱患治理不到位，導致生產設備和管道長期帶病運行。 2. 陽城縣蟒河鎮安全生產監督管理站對瑞興公司的安全檢查不細、不嚴，督促瑞興公司落實安全生產主體責任不到位。該站安全監管人員在對企業的日常檢查中，側重于對企業證照、制度、記錄等資料的檢查，對企業長期未落實各項安全管理制度和安全措施疏于監管；對企業應急管理不到位、從業人員培訓未達全員培訓要求的情況監督檢查不到位；對企業隱患排查整治不及時、生產設備和管道長期帶病運行的問題督促檢查不到位。 3.陽城縣蟒河鎮政府對瑞興公司長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察，對鎮安監站履行安全生產監管職責的情況督促檢查不到位。鎮政府安全生產監管制度不健全；鎮領導到企業檢查不嚴、不細、不全面，對企業落實安全生產主體責任監督不到位，對企業長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察；對鎮安監站履行監管職責的情況督促檢查不到位，未發現安監站對瑞興公司安全監督檢查不到位的問題。 4.陽城縣安監局對瑞興公司的日常安全生產監管不力，對蟒河鎮安監站開展安全生產監督檢查工作指導不到位。該局對瑞興公司日常監督檢查不細、不嚴、不到位，到企業監督檢查側重于查閱制度、記錄等，對企業未嚴格執行安全生產隱患排查治理、安全投入、設備管理、應急管理等制度監督檢查不到位，未能及時發現和督促整改；對企業全員培訓教育不達要求的問題疏于監管；對鄉鎮安監站開展安全生產監督檢查工作督促指導不到位。 5.陽城縣環保局對蟒河鎮環保監察中隊開展環保執法的情況監督檢查不到位，對該隊長期對瑞興公司環保設施檢查不細、不嚴、不到位的問題失察。蟒河鎮環保監察中隊對瑞興公司的環保設施檢查不細、不嚴、不到位，每次到企業檢查只看有沒有克勞斯爐每天的運行記錄，憑直覺簡單查看一下克勞斯爐是否在運行，對克勞斯爐每天是否把二車間三個爐組的尾氣全部回收的情況不清楚，對正常生產時應處于關閉狀態的2#、5#、6#冷凝器排空口經常擅自打開排放尾氣等問題失察；陽城縣環保局對蟒河鎮環保監察中隊履行監管職責、開展環保執法的情況監督檢查不到位。 6.陽城縣政府貫徹落實省、市有關安全生產的方針、政策及規定不到位，對縣安監局、縣環保局、蟒河鎮政府等履行監管職責的情況督促檢查不到位。 7.晉城市經信委對化工行業規模以上企業安全監督管理的職責落實不到位。2014年10月30日該委印發了《市經信委落實安全生產監管職責的實施方案》（晉市經信字〔2014〕158號），對《晉城市人民政府關于進一步明確市直有關部門單位安全生產監管職責的通知》（晉市政發〔2014〕4號）賦予市經信委化工等行業的國有企業、國有控股企業和規模以上企業及其建設項目的安全生產監督管理職責分解細化到了各個分管領導和科室，并將該文件上報市安委會和下發各縣（市、區）經信（商）局及有關企業，但未在委內部下發執行，導致了對化工行業規模以上企業的監管脫節，對規模以上化工企業監督檢查和業務指導不到位。 8.晉城市安監局對市經信委開展規模以上化工企業監督檢查和陽城縣安全生產工作督促指導不到位。該局在晉城市政府明確將化工等行業的國有企業、國有控股企業和規模以上企業及其建設項目的安全生產監督管理職能劃轉市經信委的對接過渡期間，對市經信委開展規模以上化工企業監督檢查工作督促指導不到位；對陽城縣安全生產工作，特別是開展化工企業監督檢查工作督促指導不到位。

應急救援：

1.企業應急救援處置情況。 7時許，公司職工在開展自救互救的同時撥打120求助。 7時30分，馬崔容趕到現場，組織搶險救援。7時36分，馬崔容安排2輛車將王興社、張龍虎、李龍虎、王公平、馬向東等5人送往濟源市人民醫院。8時57分，到達醫院，9時50分，經搶救無效，醫院確認其中4人死亡，馬向東經搶救逐漸蘇醒。 7時39分、8時05分，2輛120救護車先后到達事故現場開展搶救，7時55分至8時18分，救護人員現場確認馬寬容、張正社、張家會、田艮會死亡。后送陽城縣人民醫院太平房。 7時40分，公司派車將崔天會送往陽城縣第二人民醫院救治，后轉至陽城縣人民醫院治療。9時47分，蟒河鎮醫院救護車將崔容斌、楊育紅、路滿倉送往陽城縣人民醫院救治。16時，崔天龍感覺不適，被送往陽城縣人民醫院救治。 2.政府及相關部門應急救援處置情況。 7時30分，蟒河鎮派出所所長茹登奎帶領民警到達事故現場，疏散無關人員，要求馬崔容將所有受傷人員送往醫院。 7時40分，蟒河鎮政府值班人員及鎮安監站人員到達事故現場，維持秩序，組織疏散。 8時15分，陽城縣消防大隊、縣安監局、縣公安局、縣環保局等部門有關人員及縣委、縣政府領導，先后趕到事故現場，8時30分，成立了由竇三馬縣長為總指揮的搶險指揮部，開展事故應急救援處置工作。 9時30分，搶險指揮部派縣衛計局副局長宋方劍和縣公安局副局長李紅兵前往濟源市人民醫院指導搶救傷員，落實傷亡人員情況。派往人員到達醫院了解情況后，于10時50分，將4人死亡、1人受傷的情況報告縣搶險指揮部。 9時40分至10時30分，晉城市委、市政府主要領導和市有關部門負責人先后趕到事故現場，全面開展事故搶險救援工作。 15時30分，省委常委、副省長付建華帶領省有關部門領導趕到事故現場，指導救援工作。

防范措施：

（一）全省各級各有關部門要認真吸取陽城縣瑞興化工有限公司‘5·16’硫化氫中毒較大事故的教訓，牢固樹立“科學發展、安全發展”理念，堅守“發展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，全面加強安全生產工作。安監部門和其它有關部門要加大對化工生產企業的監督檢查和行政執法力度，督促企業落實安全生產主體責任，排查治理隱患，嚴格執行安全生產法律法規及有關規定。 （二）全省化工企業要深刻吸取事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，著力提高安全生產規章制度的執行力，切實加強以下管理： 一是要嚴格執行《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871），切實加強受限空間作業等特殊作業安全管理，杜絕“三違”現象。要結合實際，認真辨識和確定存在安全風險的受限空間作業范圍，將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的水池等納入受限空間進行管理。 二是要嚴格執行化工企業安全生產培訓教育和事故應急管理的規定。結合實際，增強培訓教育和應急演練的針對性，使從業人員能夠熟悉安全生產知識和安全管理規章制度，熟練掌握崗位操作技能、熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，提高安全意識和應急救援能力。 三是要加強設備管理、泄漏管理、安全設施的維護保養管理，加大隱患排查治理力度，嚴禁設備帶病運行。 四要加強環保設施管理，嚴禁擅自停用廢氣處理設施和隨意排放含有有毒有害氣體的尾氣。 （三）省經信委要按照國家有關規定，盡快對全省二硫化碳生產企業進行全面排查，確定淘汰落后產能企業名單和實施方案，依法淘汰間歇焦炭法二硫化碳落后生產工藝。同時，建立健全化工行業淘汰落后生產工藝的長效機制。 （四）晉城市政府要進一步加強對安全生產工作的組織領導，認真落實“行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府屬地監管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，督促有關部門嚴格履行安全監管職責，加大執法力度，形成監管合力，依法監督企業把各項安全生產管理制度和規定落到實處。 晉城市政府要對列入淘汰名單的企業，依法落實關閉，并監督其對殘存的危險化學品及其設施設備進行安全處置。