事故經(jīng)過(guò)：

由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對(duì)中塔新觸媒進(jìn)行了填裝，上塔、下塔均未進(jìn)行填裝。3月13日投料開車，隨即出現(xiàn)中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強(qiáng)商議，確定將中塔氮?dú)膺M(jìn)口管線變更為純氫進(jìn)口管線，并由劉濤安排有關(guān)人員進(jìn)入中塔實(shí)施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問(wèn)題仍未解決。

3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺(tái)百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧世盟到達(dá)海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強(qiáng)等對(duì)中塔固定床問(wèn)題進(jìn)行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤上再加幾塊篩盤，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問(wèn)題。18日上午8時(shí)至9時(shí)，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設(shè)備科副科長(zhǎng)張傳緒和劉濤、鄧世盟在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對(duì)下塔上部空間進(jìn)行測(cè)量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施。總經(jīng)理王科學(xué)和魏宏強(qiáng)參與了部分商議過(guò)程。8時(shí)40分，陳志亮安排車間維修班班長(zhǎng)李榮超、輔助主操王長(zhǎng)軍開啟下塔上部人孔。9時(shí)22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺(tái)查看測(cè)量情況（9時(shí)26分,張亮、劉濤去車間五樓平臺(tái)，隨后2人離開裝置），9時(shí)32分，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)吳振西到裝置三層平臺(tái)。期間李榮超由下塔上部人孔進(jìn)入下塔，對(duì)分配器、分配盤等進(jìn)行查看、測(cè)量，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺(tái)進(jìn)行指揮。9時(shí)47分40秒，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺(tái)墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。

直接原因：

企業(yè)有關(guān)人員沒(méi)有采取有效隔絕、置換措施，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮?dú)膺M(jìn)口管線（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。 可能的點(diǎn)火源 非防爆工具使用過(guò)程中產(chǎn)生的點(diǎn)火源是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進(jìn)入塔內(nèi)，使用過(guò)程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。 非防爆電器使用也是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機(jī)進(jìn)入塔內(nèi)，使用過(guò)程存在打火引起氫氣爆炸的可能。 事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。

間接(管理)原因：

1.海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位 （1）安全意識(shí)淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關(guān)系。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、管理人員變動(dòng)頻繁，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全責(zé)任制落實(shí)不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。 （2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)國(guó)家關(guān)于特殊作業(yè)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，不能嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)問(wèn)題突出。員工進(jìn)入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未對(duì)受限空間進(jìn)行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監(jiān)測(cè)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關(guān)票證手續(xù)、進(jìn)入受限空間實(shí)施作業(yè)的行為。 （3）設(shè)備維護(hù)管理不到位。雙氧水裝置自投入運(yùn)行后，沒(méi)有定期組織大修，沒(méi)有對(duì)閥門等設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)和定期檢測(cè)。在發(fā)現(xiàn)存在閥門內(nèi)漏的情況下，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，導(dǎo)致氫氣因閥門內(nèi)漏串入氫化塔下塔內(nèi)。 （4）變更管理嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)變更催化劑及氫氣進(jìn)塔管線沒(méi)有采取相應(yīng)的安全措施。 （5）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓(xùn)不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強(qiáng)，管理人員和職工對(duì)進(jìn)入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。 2.沾化區(qū)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位 沾化經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對(duì)海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問(wèn)題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。 3.沾化區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位 沾化區(qū)安監(jiān)局督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，日常安全監(jiān)管工作不深入，對(duì)事故企業(yè)執(zhí)法檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止企業(yè)在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。

應(yīng)急救援：

爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開先期處置，雙氧水裝置緊急停車，組織事故現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區(qū)安監(jiān)局報(bào)告。沾化區(qū)安監(jiān)局接到企業(yè)報(bào)告后，立即向區(qū)委、區(qū)政府進(jìn)行了報(bào)告，第一時(shí)間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。濱州市人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，濱州市、沾化區(qū)黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等有關(guān)部門進(jìn)行事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置。各級(jí)各部門按有關(guān)規(guī)定及時(shí)對(duì)事故情況進(jìn)行了報(bào)告。

防范措施：

針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工?；沸袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施： （一）切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí) 化工?；菲髽I(yè)要增強(qiáng)法制意識(shí)，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，正確處理安全和效益的關(guān)系。真正落實(shí)各級(jí)安全責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)起安全生產(chǎn)的法定職責(zé)，親自研究部署安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，穩(wěn)定安全管理隊(duì)伍。集團(tuán)公司（總部）應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，并經(jīng)常督查檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。按照安全生產(chǎn)精細(xì)化管理要求，建立健全并落實(shí)“網(wǎng)格化、實(shí)名制、一口清”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。 （二）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作 一是加強(qiáng)特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。化工企業(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎(jiǎng)懲制度和安全操作規(guī)程，層層落實(shí)特殊作業(yè)的“實(shí)名制”管理責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行特殊作業(yè)。進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報(bào)。二是建立完善設(shè)備管理制度，落實(shí)設(shè)備管理責(zé)任制，強(qiáng)化設(shè)備的日常維護(hù)、檢修，定期開展設(shè)備安全可靠性分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。認(rèn)真組織設(shè)備定期維修，加強(qiáng)設(shè)備動(dòng)態(tài)管理。三是建立健全變更管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行變更程序，變更實(shí)施前應(yīng)組織進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的防范措施，組織對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行變更管理專項(xiàng)培訓(xùn)。四是加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)培訓(xùn)，建立完善的三級(jí)安全教育培訓(xùn)體系，制定切實(shí)可行的安全教育培訓(xùn)制度，注重培訓(xùn)的效果。 （三）切實(shí)強(qiáng)化政府的安全監(jiān)管責(zé)任 各級(jí)政府及經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、化工園區(qū)要認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，不斷強(qiáng)化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和行政手段，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力。針對(duì)本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，加強(qiáng)規(guī)劃控制，強(qiáng)化安全監(jiān)管力量。認(rèn)真組織開展隱患排查治理，加大對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。積極推進(jìn)各級(jí)各部門開展“專家查隱患”活動(dòng)，引導(dǎo)社會(huì)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極參與安全生產(chǎn)工作。制定和完善本地區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練，不斷提高各級(jí)政府的事故應(yīng)急處置能力。 （四）切實(shí)落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任 堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，認(rèn)真落實(shí)行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管職責(zé)，加大隱患排查治理力度。經(jīng)信部門要加強(qiáng)對(duì)化工（?；罚┬袠I(yè)管理，制定完善化工行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，強(qiáng)化對(duì)化工（?；罚┬袠I(yè)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)。質(zhì)監(jiān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備及其安全附件的管理，強(qiáng)化特種設(shè)備安全管理教育培訓(xùn)，切實(shí)提高企業(yè)從業(yè)人員管理、操作特種設(shè)備能力。安監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管，確保企業(yè)符合安全生產(chǎn)條件。